陈振 晋亚洲 刘朝 王林玉 孙晓祯 郭新宾 管生

血管内介入是目前治疗颅内动脉瘤的首选方式。但是单纯弹簧圈栓塞治疗宽颈及特殊形态的动脉瘤存在一定的难度，而且存在较高的术后复发率。颅内支架系统的应用使得复杂宽颈动脉瘤的血管内治疗成为可能，并获得较好的临床效果[1-3]。目前颅内动脉瘤治疗的理念已由囊内填塞过渡到血流重建，支架的血流导向、机械屏障及生物效应能够促进动脉瘤愈合并减少复发[4]。但对于支架辅助治疗破裂动脉瘤治疗的安全性仍存在一定的争议。因为破裂动脉瘤患者存在一定的血液高凝状态，即使给予抗血小板聚集药物应用支架置入后形成血栓风险高于未破裂动脉瘤。而对于破裂动脉瘤患者来说，抗血小板聚集治疗存在导致出血事件的风险，并且难以进行有效止血[2，5]。早期有一篇关于339例破裂动脉瘤使用支架情况的Meta分析表明，破裂动脉瘤患者应用支架会增加患者围术期出血并发症的发生率[6]。近期一篇包含1 408例破裂动脉瘤的Meta分析结果显示支架辅助治疗的复发率低，虽然围术期并发症稍高，但是不增加患者致死率[3]。也有一些关于Lvis支架辅助栓塞颅内动脉瘤的报道提出其在辅助栓塞颅内动脉瘤是安全及有效的[7-8]。但关于Lvis支架辅助栓塞破裂动脉瘤的研究尚少，本研究通过对我中心采用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞230例破裂动脉瘤患者的资料进行回顾性研究，以探讨其疗效及安全性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年4月至2018年2月在郑州大学第一附属医院接受Lvis支架辅助栓塞颅内破裂动脉瘤患者230例，其中男89例，女141例；年龄 35～80（55±8）岁；患者术前均行 CT 证实为蛛网膜下腔出血，且发病时间＜28 d；Hunt-Hess分级Ⅰ级186例，Ⅱ级44例；230枚动脉瘤中微小动脉瘤（瘤体直径<3 mm）30例，小动脉瘤（3 mm≤瘤体直径<10 mm）181例，大动脉瘤（瘤体直径≥10 mm）19例；宽颈动脉瘤（瘤颈＞4 mm，或体颈比<2）213例，窄颈动脉瘤17例。动脉瘤所在位置:颈内动脉156例（67.8%），基底动脉23例（10.0%），椎动脉20例（8.7%），大脑中动脉 16例（7.0%），大脑前动脉15例（6.5%）。

二、手术方法

手术在全身麻醉下进行，经静脉行全身肝素化（普通肝素钠针按50～70 U/kg计算），经股动脉穿刺置入6～8F股动脉鞘，根据颅内血管情况选择6～8F导引导管至颈内动脉C2段，颅内血管迂曲时加用6F中间导管。根据动脉瘤瘤颈及载瘤动脉直径，选择支架及长度，瘤腔内预留栓塞微导管，230例患者均采用支架半释放技术。

三、围手术期处理

所有动脉瘤于术中支架释放时给予静脉盐酸替罗非班[负荷量 10 μg/kg，推注时间小于 3 min，然后0.1 μg/（kg·min）维持24 h]，盐酸替罗非班泵完前1 h给予阿司匹林300 mg联合氯吡格雷300 mg口服，术后每天阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服6个月，根据随访情况进行药物调整。术后若患者头痛较重或者蛛网膜下腔有积血，给予腰椎穿刺脑脊液置换术，多数患者给予0.9%盐水等量置换50 ml左右，蛛网膜出血量较多患者采取腰椎穿刺腰大池置管引流术。

四、手术疗效和围手术期并发症

收集术后动脉瘤即刻影像，术后12个月行DSA随访，对动脉瘤进行Raymond分级（Ⅰ级:完全栓塞；Ⅱ级:瘤颈显影；Ⅲ级:瘤体显影）评估其有效性。收集围手术期出血及缺血不良事件，结合致死致残率评估其安全性。

结 果

230例破裂颅内动脉瘤患者使用240枚Lvis支架，其中10例患者采用2枚Lvis支架。术后即刻手术效果:RaymondⅠ级 205例（89.1%），RaymondⅡ级25例（10.9%）。术后12个月，180例患者获得随访，临床效果:RaymondⅠ级162例（90%），RaymondⅡ级 17例 （9.6%），RaymondⅢ级 1例（0.4%）。24例（14.0%）患者围手术期出现并发症，12例（5.2%）术中或术后出现支架内血栓事件，经支架内盐酸替罗非班或尿激酶推注，10例再通，2例未通患者经Scepeter球囊扩张后再通。12例支架内血栓患者术后有3例（1.2%）出现缺血并发症。术后无支架内闭塞患者出现脑缺血并发症10例（4.3%），经再次DSA或者MRA均证实责任血管未闭塞，考虑是脑血管痉挛或者微栓子清除障碍导致的缺血并发症，5例（2.2%）患者致残。术中出血1例（0.4%），术后再出血1例（0.4%），均死亡，总体230例患者中致残8例（3.5%），死亡2例（0.8%）。

讨 论

首枚颅内动脉瘤辅助支架为Stryker公司生产的Neuroform支架，随后其他颅内支架如Enterprise、Leo和Solitaire支架陆续应用于临床。虽然这些支架在性能及设计上存在一定差异，但是支架的选择仍然是根据临床经验及操作技术进行选择。Lvis支架属于第三代颅内动脉瘤辅助系统，是一种由单根镍钛合金编织而成的自膨式开环支架，性能介于传统激光雕刻型支架和密网支架之间，既能保证长期的手术效果又能减少对于血管穿支的影响。Lvis支架远端及近端为喇叭样不透射线金属标记，且全程有2根钽丝螺旋缠绕支架以使其全程可视。支架网孔较小（＜0.9 mm）能保证防止较小弹簧圈突入载瘤动脉动脉及支架内，栓塞过程中能进一步做到对瘤颈部过度填塞。其较高的金属覆盖率（23%）较传统支架而言又存在一定的血流导向作用，Lvis支架释放过程中我们通过透视能够观察到支架能否很好的打开，在血管弯曲段，通过支架CT进一步了解支架开放情况，通过推拉释放技术或者支架释放后导管通过进一步保证支架开放[9-10]。关于Lvis辅助栓塞颅内动脉瘤较为代表性的两篇文章包括2018年发表的一篇US LVIS研究分析了21个中心纳入159例未破裂及破裂30 d以上的宽颈动脉瘤，其并发症发生率为5.2%，致死率1.3%，栓塞即刻效果:70.6%愈合，12个月后随访79.1%愈合[11]。另一个为前瞻性多中心TRAIL研究纳入多个中心的共90例患者，其中破裂动脉瘤占比4.4%，术后栓塞即刻效果91.0%愈合，18个月随访92.4%愈合，其并发症发生率为5.6%，致残率2.2%，致死率3.3%[7]。上述2项研究纳入的多为未破动脉瘤或者超过急性期的破裂动脉瘤，本研究采用Lvis支架辅助栓塞破裂动脉瘤，疗效与TRAIL研究相当，缺血并发症发生率高于TRAIL及US LVIS研究，但是致残率不高，目前支架辅助栓塞动脉瘤额主要并发症为支架内血栓事件，文献报道不同支架的血栓形成率为1.4%～12%[12-13]。Lvis支架打开充分后能降低支架内血栓发生机率，抗血小板聚集药物盐酸替罗非班局部应用能够很好的处理支架内血栓事件[14]。在支架内血栓发生后通过药物处理均获得较好结果，所以总体致死、致残率不高。另外首次治疗时密实栓塞脑动脉瘤后进行腰椎穿刺等量脑脊液置换也能进一步降低脑室穿刺外引流脑出血的风险。当瘤颈口发出穿支血管时，笔者通过进一步推压释放支架从而能够很好的保护血管。Lvis支架辅助栓塞破裂动脉瘤，围手术期缺血及出血并发症均较低，是一种安全有效的办法。