徐田明 蔡栋阳 薛绛宇 杨博文 时伟玉 赵同源 许岗勤 康晓雨 贺迎坤 许斌 张婧爽 白卫星 李天晓

脑血管造影是诊断脑血管疾病的金标准，临床应用广泛。但经股动脉行脑血管造影术后需穿刺点加压包扎、下肢制动。目前国内医疗单位多采用的穿刺点术后处理措施是:拔鞘后手工按压10～20 min，解除压力后确认外口无渗血，弹力绷带加压包扎，继续沙袋压迫穿刺点6～8 h，患者平卧位，穿刺侧下肢制动24 h后下床活动。但长时间的卧床及下肢制动可能造成患者严重的腰背部疼痛不适及大小便障碍，同时也增加了患者下肢深静脉血栓形成的风险。国外有文献报道早期下床活动是安全的[1-2]，但在国内目前没有相关的临床研究证实，我中心改良了行经股动脉脑血管造影患者的下肢制动时间，并观察其安全性，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

参照国外同类研究[1]，本研究设计了一个单臂的前瞻性观察研究方案，连续入组河南省人民医院脑血管五病区2019年3月1日至2019年5月20日收治的100例经股动脉行脑血管造影患者。（1）纳入标准:穿刺鞘为5F。（2）排除标准:欠合作、无法配合下床活动者；股动脉穿刺时出现明显血肿或拔鞘按压后形成穿刺部位肉眼可见血肿者。由脑血管复合手术外科及颅内血管畸形专科医师完成脑血管造影患者筛选，纳入符合标准的患者并进行登记。术前均经家属知情同意并签署同意书。

二、手术方法、术后穿刺点处理及下肢制动时间改良方案

行脑血管造影手术均经右侧股动脉入路，触摸腹股沟缝处股动脉搏动，2%利多卡因局部麻醉，首先麻醉打出皮丘，然后沿动脉方向注射，用11号刀片平行于腹股沟缝开5 mm切口，穿刺针斜面向上，以45°角向股动脉搏动方向进针穿刺，当出现鲜红的搏动回血后，通过穿刺针轻轻推进J形导丝8～10 cm，穿刺针交换5F股动脉鞘，在泥鳅导丝引导下将4F猪尾导管超选至主动脉，将图像增强器置于低放大倍数并左旋30°行弓上血管造影。根据主动脉弓分型选择造影导管，脑血管造影应从感兴趣血管开始，以免由于设备或患者问题造成整个过程无法完成，对于老年（＞50岁）患者和牛型弓患者，使用SimmonsⅡ导管有助于进入左颈，超选颈内动脉及椎动脉时应在路图下进行，造影过程中使用肝素水进行双冲。造影结束后患者由导管室转入恢复间，拔除其股动脉鞘，经手工按压股动脉穿刺点15 min，手工压迫采用以皮肤穿刺点上方1～1.5 cm的股动脉穿刺点为中心的四指压迫法，前5 min为闭合压迫时间。后10 min减轻压力可感觉到股动脉的搏动。解除压力后观察穿刺点外口是否有渗血，有则继续按压至解除压力外口不渗血，无则弹力绷带交叉加压包扎，继续沙袋压迫穿刺点，卧床穿刺侧下肢制动4 h，去除沙袋及绷带后由医务人员观察穿刺点是否有渗血及皮下血肿形成，有则继续加压包扎2 h，无则可在床上活动穿刺侧下肢（翻身、坐立等活动，勿剧烈抬腿及屈髋等），2 h后由医务人员再次观察穿刺点是否有渗血及皮下血肿形成，无则可下床活动，避免深蹲、跑步等剧烈活动，有则加压包扎后穿刺侧下肢制动24 h。24 h后恢复正常活动。24 h内行穿刺侧股总动脉及双下肢深静脉彩超检查。

三、观察指标

主要安全性指标是下肢活动后出现的皮下血肿、术后彩超发现的假性动脉瘤动静脉瘘，次要安全性指标有穿刺点渗血、下肢深静脉血栓形成。若主要安全性指标出现3个则立即终止研究。

结 果

100例经股动脉行诊断性脑血管造影患者中男47例，女53例。平均年龄（51.1±1.3）岁。其中合并有高血压46例，糖尿病17例，冠心病10例，甲状腺功能亢进2例，乙肝脾切除术后1例，癌症2例（1例甲状腺癌、1例食管癌）。出血性疾病71例，缺血性疾病25例，脊髓血管疾病3例，血管母细胞瘤（非恶性）1例。20例患者口服阿司匹林100 mg，27例患者口服阿司匹林100 mg+硫酸氢氯吡格雷75 mg。53例患者未口服抗血小板聚集药物。

所有患者均成功进行了造影，无一例失败。有3例发生并发症。1例患者卧床制动2 h后弹力绷带松开，出现穿刺侧皮下淤血，给予继续弹力绷带加压包扎2 h后血肿无增大，床上活动2 h，穿刺外口无渗血且血肿无增大后下床活动。24 h内查股动脉及双下肢深静脉彩超示:右侧腹股沟区皮下可见数处液性暗区内透声差，其一处范围约8.9 mm×4.6 mm，考虑少量积液。1例患者卧床制动4 h去除绷带后穿刺点少量渗血，无血肿，继续给予加压包扎4 h后下床活动，无渗血及血肿形成。24 h内查股动脉及双下肢深静脉彩超未见异常。1例患者下床活动后未见明显渗血及血肿形成，24 h内行颈总动脉及双下肢深静脉彩超提示:右侧腹股沟区靠近穿刺处皮下可见大小约4.8 mm×3.6 mm的混合回声，考虑血肿。所有患者活动后均未出现迟发的血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘。

讨 论

经股动脉脑血管造影是有创性检查，除少见的神经系统并发症外，最常见的就是穿刺点并发症，目前对于术后穿刺点的处理还是以传统的手工压迫后加压包扎/下肢制动为主，但下肢制动后患者可能出现腰背部疼痛及排便困难等痛苦不适，尤其是长时间的卧床还会增加下肢静脉血栓形成的风险。尽管血管闭合装置的出现使患者下肢制动时间明显减少，但血管闭合装置成功率低，穿刺血肿形成的风险并没有降低，而且其费用较高、容易出现皮下硬结、血管狭窄或闭塞，因此血管闭合装置的解决方案并不完美[3-4]。经桡动脉置管无需下肢制动，但由于其血管解剖因素，可能会增加造影难度、延长手术时间，且有增加神经系统及血管损伤的风险，因此经桡动脉造影需要更多的临床实践来评估其可行性和安全性[5]。

目前国内各家医疗单位对穿刺后下肢制动、卧床的时间及方式尚无统一标准，我国目前仍以2018年的"脑血管造影术操作规范中国专家共识"中的推荐意见为指导:拔鞘后手工按压时间一般为10～20 min，解除压力后确认外口无渗血，弹力绷带加压包扎，继续沙袋压迫穿刺点6～8 h，患者平卧位，穿刺侧下肢制动24 h[6]。但国外有许多临床观察报道显示早期下床活动也是安全的，Tonetti等[1]研究了525例经股动脉行脑血管造影患者，术后经20 min的手工压迫穿刺点和2 h的卧床休息后下床活动，其血肿形成率＜1%，且与患者是否使用抗血小板聚集药物无关。Zuckerman等[2]研究了107例行脑血管造影患者，术后经10 min的手工压迫和2 h卧床后下床活动，其血肿形成率为4.7%。Mark等[7]推荐脑血管造影后动脉穿刺点处理的金标准是手工压迫止血，压迫15 min:通常5 min为闭塞压力，接着10 min的稍轻压力。对于口服抗血小板聚集药物治疗的患者，压迫需要较长时间，通常40 min，压迫后患者应保持平卧5 h，然后下床，但仍需观察1 h，方可自由活动。本研究中患者采用的是下肢制动4 h，术后卧床6 h后下床活动，没有出现严重不良事件，尽管有2例发现血肿，并非是下床后出现的，可能是穿刺时或压迫时已经出现，而且并没有形成假性动脉或血肿增大。因此笔者认为这种改良了下肢制动时间的方法是安全的。

在本研究中，20例患者口服阿司匹林100 mg，27例患者口服阿司匹林100 mg+硫酸氢氯吡格雷75 mg。53例患者未口服抗血小板聚集药物。口服抗血小板药物治疗患者因血小板聚集功能受抑制凝血时间延长，出现穿刺点渗血、血肿的几率偏高，但此队列研究3例并发症中，1例为口服阿司匹林患者，2例为未口服抗血小板聚集治疗患者，是否口服抗血小板聚集药物与穿刺点并发症无明显相关性。但样本量少，仍需大样本病例对照研究证实。

尽管本次小的队列研究取得了令人鼓舞的临床结果，但也存在一些局限性。首先，这组病例排除了使用其他型号穿刺鞘以及穿刺时或拔鞘压迫时出现血肿的患者，因此尚不确定对于这些病例改良术后下肢制动时间是否安全；其次本研究入组病例数太少，尚需更大样本量研究证实；再者，本研究是单臂研究，缺乏对比。因此，这种改良的方案能否大范围应用于临床仍需前瞻性、随机、对照的大样本研究进行论证。