杜金辉 毕忠艳

膝骨关节炎(KOA)又称膝退行性骨关节病，是指以膝关节疼痛、肿胀、关节僵硬变形、活动受限等为主要表现的，由于关节软骨退行性改变和关节周围骨质增生为主要特征的慢性进展性骨关节疾病[1-2]。目前的研究认为，造成膝骨关节炎的主要原因，一部分来源于滑膜炎症、半月板破损、关节软骨剥脱，是为内源性；另一部分来源于膝关节受力不平衡、关节周围主要肌肉和韧带附着点的炎症，是为外源性[3]。本病是中老年人群的临床常见病、多发病，其高发病率和高致残率不仅给患者带来沉重的经济负担，也严重影响其生活质量。既往本病多采用口服非甾体类抗炎镇痛药物及关节置换等外科手术治疗，但长期口服非甾体类药物对胃肠道的副作用较大，外科手术亦不能降低膝骨关节炎疼痛指数及增加关节活动度[4]。近年来，传统中医中药疗法在膝骨关节炎的治疗中得到了越来越广泛的应用，某院疼痛科门诊选择2015年9月至2018年10月诊治的膝骨关节炎患者41例，采用医用臭氧关节腔注射联合传统中医中药疗法治疗，取得明显疗效，且操作风险小、费用低，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月至2018年10月在某院疼痛科门诊诊治膝骨关节病患者为观察对象，共41例，均经膝关节正侧位DR、CT或MRI检查确诊，排除膝关节恶性肿瘤病变、骨折病变，其中男16例，女25例，年龄35～65岁，左膝15例，右膝21例，双膝5例，病程15 d～20年。

1.2 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会制定的“骨关节炎诊治指南(2007年版)”[5]：①近1个月内反复膝关节疼痛。②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000个/mL。④中老年患者(≥40岁)。⑤晨僵≤30 min。⑥活动时有骨摩擦音(感)。符合①＋②条或①＋③＋⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条，可诊断膝骨关节病。

1.3 治疗方法 ①关节腔内注射医用臭氧：患者取仰卧位，患膝下垫入高度适宜的物体，使患膝屈曲10°～20°，取患膝外膝眼为穿刺点，常规消毒，铺无菌巾，戴无菌手套，用1%利多卡因注射液于穿刺点局部麻醉，用5 mL注射器穿刺入关节腔，如果有关节积液的患者先抽尽积液，注入浓度为40 μg/mL医用臭氧40 mL，拔针，针眼处贴创可贴，避免针眼感染，治疗期间患者自觉患膝关节腔内有胀感，治疗结束后辅助患者被动行患膝屈伸活动，以利于臭氧均匀扩散。隔日1次，5次为1个疗程。②针刺治疗：根据“经脉所过，主治所及”指导原则，遵循“局部取穴”与“循经取穴”选穴规律，选取阳陵泉、犊鼻、足三里、内膝眼、梁丘、阿是穴，患者取仰卧位或坐位，常规消毒，1.5寸毫针快速进针，患者有酸胀感后，采用平补平泻手法，得气明显后留针20 min，并辅以红外线局部照射，避免灼伤，针毕用无菌棉签按压针眼片刻，防止出血，1次/d，10次为1个疗程。③按摩治疗：结合“骨、筋、肌肉”三位一体理论，患者取仰卧位，医者用法、拿法、揉方法放松患肢股四头肌及膝关节周围软组织、韧带、髌下脂肪垫，用推法推髌骨至各方向极限，寻找髌骨下软骨痛点进行按摩，继之患者取俯卧位，医者用法、按法、揉法放松大腿后侧及小腿后侧软组织，点按膝关节周围腓肠肌及比目鱼肌的肌肉附着点，最后患者取仰卧位，医者协助患者行患膝屈伸、内外旋等功能活动，1次/d，20 min/次，10次为1个疗程。④用自制中药塌渍治疗。方药组成：当归、透骨草、细辛、香附、伸筋草、海藻、乳香、没药、红花、桃仁、血竭、羌活、独活、艾叶、杜仲、牛膝、防风，上述中草药等份粉碎后用80目筛过筛后去粗渣，再用凡士林和药粉按4∶1的比例调成糊状以便备用塌渍治疗。嘱患者暴露患处，取适量备用药膏均匀敷于患膝，配以红外线局部照射，TDP与皮肤距离10～15 cm，温度以患者感觉舒适为宜，照射20 min后移除TDP，避免灼伤，继续敷药20 min左右，1次/d，10 d为1个疗程。⑤口服仙灵骨葆胶囊药物治疗：主要成分为淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、熟地黄。适用于骨关节炎、骨质疏松等症，3粒/次，2次/d，4周为1个疗程。

1.4 疗效评定标准 ①参照《中医病证诊断疗效标准》中的骨痹疗效评定标准[6]评定疗效。痊愈：关节肿胀、疼痛消失，活动功能恢复正常；显效：关节肿胀、疼痛明显减轻，活动功能基本正常；有效：关节肿胀、疼痛减轻，活动功能部分恢复；无效：关节肿胀、疼痛及活动功能未改善。②疼痛视觉模拟评分(VAS)改善情况疗效评价 采用疼痛视觉模拟量表，在一条有10 cm刻度的疼痛量尺上，两端分别标示“无疼痛”0级和“最剧烈疼痛”10级，患者根据自己疼痛情况把标尺放到相应的刻度，精确到1 mm，由医生进行记录评分，评分越高表示患者的疼痛程度越重。VAS疗效评价(%)＝(治疗前VAS－治疗后VAS)/治疗前VAS×100%。疗效评价＞75%表示治愈，75%＞疗效评价≥50%表示显效；50%＞疗效评价≥25%表示有效；疗效评价＜25%表示无效[7-8]。

2 结果

2.1 临床疗效 41例患者经治疗后痊愈21例，占51.2%；显效12例，占29.3%；有效6例，占15.0%；无效2例，占5.0%，总有效率达到95.1%。患者在治疗过程中均未出现不良反应，无晕针、药物过敏等现象发生。

2.2 VAS疗效评价 本组41例患者经治疗后并行1个月以上随访，治愈22例，显效14例，有效4例，无效1例，总有效率达到97.6%。

3 讨论

膝骨关节炎是临床常见病和多发病，以关节疼痛和功能障碍为主要特征，属于祖国医学“痹症”“骨痹”“膝肿痛”的范畴，具有病程长、病情重、迁延难愈的特点。《张氏医通》中指出“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之”[9]，《杂病源流犀烛》中指出“痹者，闭也。三气杂至，壅闭经络，血气不行，不能随时驱散，故久而为痹”[9]。中医学认为其发病机制是肝肾亏虚、筋骨失养、外伤迁延、劳损日久或腠理空虚感风寒湿邪造成局部气血瘀滞而引起膝关节疼痛、活动不利等症状，其病变实质为“不荣则痛”“不通则痛”；而现代医学研究认为[10]，膝骨关节炎是在力学因素和生物学因素的共同作用下引发的关节软骨退变磨损产生炎症刺激，使得软骨发生物理、化学性改变，从而引起局部肿胀、无菌性炎症反应导致膝关节疼痛、肌肉痉挛、活动障碍等。故遵循“内外兼治”“通则不痛”的原则，采用医用臭氧关节腔注射联合针灸、按摩、中药塌渍、中药口服方法治疗膝骨关节炎，达到补益肝肾、温经散寒、祛瘀通络、行气止痛的治疗效果，最终通过消除局部炎症而止痛，解除筋脉肌肉痉挛而促进膝关节功能的恢复。臭氧是一种强氧化剂，具有杀菌作用，通过刺激血管内皮细胞，引起血管扩张，改善局部血液循环，促进炎性物质吸收，通过与滑膜及软组织的接触，减轻滑膜水肿和炎症，促进关节软组织的修复再生，延缓关节退行速度；配合针刺阳陵泉舒筋活络、足三里及梁丘濡养筋脉、犊鼻及内膝、阿是穴疏通膝部经络气血、止痛；配合按摩行气活血、消肿止痛、舒筋活络、滑利关节；配合自制外用中药塌渍中当归、香附、乳香、没药活血行气止痛，红花、桃仁、血竭活血化瘀止痛，透骨草、伸筋草祛风舒筋活络，细辛、防风、羌活、独活、艾叶祛风除湿、温经散寒，杜仲、牛膝补肝肾强筋骨，海藻消肿止痛。诸药共用，起到温经散寒、活血化瘀、行气止痛消肿、舒筋活络、补肝肾强筋骨之效。配合口服仙灵骨葆胶囊滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨。嘱患者注意患膝保暖及减少患肢负重，避免剧烈运动和过度疲劳，并指导其进行适度的功能锻炼。

综上所述，医用臭氧关节腔注射联合传统中医中药疗法治疗膝骨关节炎，内外兼治，可迅速消除关节腔内无菌性炎症，解除膝关节周围软组织痉挛，消除疼痛，恢复膝关节活动功能，延缓疾病进程，提高患者生活质量，且具有简、便、廉、效特点，患者易于接受，值得临床推广。