蒋小芹， 戴桂红， 朱晓蔚， 盛海辉， 张丽华， 周家华

(1. 东南大学医学院， 江苏 南京 210009； 2. 泰州市人民医院病理科， 江苏 泰州 225300； 3. 生物芯片上海国家工程研究中心， 上海 201203； 4. 东南大学附属中大医院病理科， 江苏 南京 210009； 5. 东南大学附属中大医院肝胆胰外科， 江苏 南京 210009)

肾恶性横纹肌样瘤(malignant rhabdoid tumor of the kidney，MRTK)是一种罕见的高度恶性肿瘤，主要发生于婴幼儿及青少年，发生于成人者极为少见。该肿瘤于1978年由Beckwith等[1]首次描述，称为“横纹肌肉瘤样瘤”，1981年Haas等[2]将其定义为独立的恶性肾肿瘤，并命名为MRTK。为提高对该肿瘤的认识，我们收集3例MRTK，观察其病理组织学形态特征、免疫表型，并结合文献复习分析诊断及鉴别诊断要点。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2010年5月至2016年1月诊断为MRTK 3例患者的临床资料，其中2例为生物芯片上海国家工程研究中心病例，1例为泰州市人民医院病例。3例患者均为男性，平均年龄为45.7岁，病变均位于左侧肾脏。

例1年龄58岁，主要临床表现为腰腹部酸痛；例2年龄36岁，主要表现为腹部不适伴尿频；例3为43岁，表现为间歇性左上腹部胀满不适。

3例B超检查均显示左侧肾实质内占位性病变，血供丰富。腹部CT检查均提示肾实质内不均匀密度影，边界不清，增强扫描后均有强化且密度不均匀(图1)。

例1和例2行根治性肾切除术并淋巴结清扫，例3行根治性肾切除术。例1和例3术后加以化疗。例3在术后2月发现肺转移，1年后死于肿瘤肺转移。例1和例2术后随访2年未见复发、转移。

图1 3例肾恶性横纹肌样瘤患者CT影像

1.2 病理检查

大体检查：肿瘤最大径6～12 cm，境界欠清，浸润性生长，切面灰白、灰红，鱼肉样，质软。镜下观察HE染色标本，3例均为形态比较单一的肿瘤细胞浸润性生长，部分区域出现腺泡样或梁状结构。肿瘤细胞中等至偏大，圆形或卵圆形及梭形，胞质嗜酸性，部分胞质内含有特征性的球形嗜酸性包涵体，瘤细胞呈浆细胞样或横纹肌肉瘤样形态，核偏位、空泡状，核膜清晰，核仁显著，核分裂易见(图2)。

1.3 免疫表型

3例瘤细胞均阳性表达波形蛋白、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA，图2)及上皮细胞角蛋白(CKpan)，例1和例2的 CD99表达阳性，例1瘤细胞平滑肌肌动蛋白(SMA)灶区阳性，例3瘤细胞S-100灶区阳性；但3例结蛋白、CD34、肌调节蛋白(MyoD1)、突触素、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、整合酶相互作用分子1(integrase interaetor 1,INI1)均为阴性。

图2 肾恶性横纹肌样瘤组织形态学及免疫组化结果

2 讨论

MRTK是肾Wilms瘤的特殊类型，由22号染色体上的INI1/SMARB1基因丢失或突变所致[3]。MRTK通常发生于婴幼儿和儿童，约占儿童肾肿瘤的1.8%，恶性度高，预后差[4]。近年的陆续报道显示，MRTK亦可发生于肾外其他部位，如生殖系统、胃肠道、肝脏、纵隔、眼眶、软组织及中枢神经系统等[5]。成人MRTK极其罕见，多见于30～70岁，男女发病率无显著差异，临床症状缺乏特征性，表现为腰部酸痛、腹部包块、尿频、血尿等，影像学检查亦缺乏特异性。MRTK组织由不相黏附的片状或巢状的大圆形或多边形横纹肌样细胞组成，核大，圆形、卵圆形或肾形，核偏位，染色质呈空泡状，核仁突出，核分裂象易见，细胞质丰富嗜酸性，胞质内可见特征性的球形毛玻璃样包涵体。部分病例由分化原始的小圆细胞组成，或含有梭形细胞成分，部分病例内间质可呈黏液样。肿瘤内常见出血坏死。免疫组织化学显示，瘤细胞表达Ckpan、波形蛋白、EMA，部分病例可表达CD99、突触素和NSE，或灶性表达S-100和肌动蛋白，但不表达结蛋白和CD34[6]。最近的报道显示，MRTK组织INI1表达缺失，而其他类型的软组织肉瘤如骨外尤文肉瘤、肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、上皮样血管肉瘤、未分化肉瘤及促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等均可表达INI1[7-9]。本组病例的免疫表型与文献报道基本一致。

由于MRTK极为罕见，需注意与下列肿瘤鉴别： ① 肾母细胞瘤，多见于6岁以前的儿童，镜下肿瘤主要由3种基本成分构成，即未分化的胚芽组织、间胚叶性间质和上皮样成分，但各自比例不同。② 横纹肌肉瘤，是15岁以下特别是婴幼儿和儿童最为常见的一种软组织肉瘤，其各种亚型与年龄关系密切，发生部位与年龄也有密切关系，最常发生于头颈部、躯干和四肢。瘤细胞的形态多种多样，但基本重演了骨骼肌胚胎发育过程中各个阶段的细胞。瘤细胞表达结蛋白、肌肉特异性肌动蛋白(MSA)、MyoD1和肌浆蛋白，其中MyoD1和肌浆蛋白显示为核染色。③ 肾细胞癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，多见于老年人。通常病灶与周围分界清楚，但镜下无包膜，癌细胞多呈实性巢索状排列，部分呈管状、腺泡状或乳头状排列。癌细胞体积较大，呈立方形，有时呈柱状或楔形，胞质透明，胞核染色质细腻或粗颗粒状，圆形、卵圆形或怪异形，核仁可大可小。间质有丰富的毛细血管。癌细胞表达低分子量CKpan与波形蛋白。④ 肾透明细胞肉瘤(CCSK)，又称儿童骨转移性肾肿瘤，是一种发生于儿童肾脏的罕见恶性肿瘤，几乎不发生于成人，此瘤多发生于7个月～6岁儿童，发病高峰年龄为2岁左右。CCSK典型组织学形态表现为肿瘤富含细胞成分，瘤细胞较小，大小一致，核圆形、卵圆形，染色质细腻，核仁不清，胞质淡染或空泡状，核分裂象多少不等。瘤细胞呈巢状、腺泡状、梁状、条索状排列，间质内分布大量树枝状小血管，可伴有黏液样、纤维化及玻璃样变性。免疫组化显示，瘤细胞除波形蛋白阳性表达，其他标志物如CK、EMA、结蛋白、S-100、HMB45、CD34、MyoD1、INI1一般均为阴性表达[10]。⑤ 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)，是一种T细胞淋巴瘤，占儿童淋巴瘤的10%～30%。镜下可见瘤细胞体积大、形态多样，细胞核呈圆形、卵圆形、胚胎样、分叶状，或呈特征性的马蹄形，染色质呈斑块状，常可见1～3个嗜碱性核仁。胞质丰富，嗜双色性或嗜碱性。免疫表型方面，瘤细胞表达一种或数种T细胞分化抗原，如CD45RO、CD2、CD4及CD43等，大多数病例表达CD30、EMA、间变型淋巴瘤激酶(ALK)、白细胞共同抗原(LCA)，多数病例表达TIA-1和粒酶B，不表达CD15抗原[11]。⑥ 上皮样肉瘤，是一种分化方向尚不明确的恶性肿瘤，多见于10～35岁男性，多发于四肢。瘤细胞呈结节状或花环状排列，结节周围包绕胶原纤维，结节中央常伴有坏死，多个结节可融合呈地图状。瘤细胞呈多边形、卵圆形或胖梭形，胞质丰富，深嗜伊红，似上皮细胞，与周围梭形细胞在形态上有移行。值得注意的是，上皮样肉瘤与MRTK的镜下形态和免疫表型均有一定重叠，免疫组化显示，两者均表达EMA、CKpan、波形蛋白，均不表达INI1，但60%～70%上皮样肉瘤表达CD34和ERG[12]。

由于成人MRTK极为罕见，目前尚无统一的治疗规范，临床多参考儿童MRTK治疗方案。主要的治疗方法为根治性肾切除，术后辅助放、化疗及生物免疫治疗，但总体疗效差。Grünwald等[13]报道，将靶点酪氨酸激酶抑制剂用在转移和无手术条件的成人MRTK患者可抑制肿瘤生长，疗效较好。Wohrle等[14]报道，抑制成纤维细胞生长因子受体的药物可能成为MRTK潜在的新疗法。成人MRTK较婴幼儿MRTK恶性度低，预后好于≤2岁的婴幼儿，但比2～18岁未成年人差[15]。

总之，成人MRTK是一种高度恶性的罕见肿瘤，易于复发及转移，治疗困难，预后不良。同时，MRTK的免疫表型比较复杂，其准确诊断需要结合临床并注意与其他相关肿瘤鉴别。