周海森， 胡红娟， 乐小莉， 熊红兵， 田志强

(1. 南京市溧水区人民医院病理科， 江苏 南京 211200； 2. 南京医科大学附属无锡人民医院普通外科， 江苏 无锡 214023)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)是指位于食管胃连接线上下5 cm范围内的腺癌[1]。AEG近年来在全球范围内发病率呈上升趋势，在我国尤其明显[2]。AEG具有独特的肿瘤生物学特性，80%患者发现时已属进展期，因此其总体预后要差于远端胃癌。AEG目前主要采用Siewert分型，外科手术切除是AEG获得治愈效果唯一有效途径[3]。对Siewert Ⅰ型AEG多数学者主张采用经胸手术路径，而Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG采用何种手术路径仍存较大争议[4]。影响手术路径选择的关键因素是肿瘤R0切除和区域淋巴结彻底清扫[5-6]。本研究回顾性分析比较了近两年收治的、经不同手术路径治疗的52例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者的病理特征，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月至2018年4月无锡市人民医院收治的SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者52例，其中，男43例，女9例，年龄(66.8±8.1)岁。

入选标准： ① 根据胃镜及病理活检结果等明确诊断为SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者，并经术后组织病理检查证实为腺癌，且无远处转移； ② 术前未行新辅助化疗、放疗或接受靶向治疗。排除标准： ① Siewert Ⅰ型AEG患者； ② 仅行剖腹探查术或姑息性切除手术； ③ 术后病理结果不符合SiewertⅡ/Ⅲ分型标准； ④ 术后临床病理资料不全。

按AEG患者就诊及手术科室分为两组：经胸路径手术组(经胸组)和经腹路径手术组(经腹组)。其中经胸手术路径由胸外科医生完成，经腹手术路径由胃肠外科完成。经胸路径组共19例，其中男16例，女3例，平均年龄为(64.4±8.9)岁；经腹路径组33例，其中男27例，女6例，平均年龄为(68.2±7.5)岁。两组患者年龄、性别和Siewert分型等差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

经胸手术路径组：由胸外科医师团队进行手术，采用左侧胸腹联合切口，行近端胃或全胃切除加区域淋巴结清扫术，吻合方式包括残胃食管吻合和食管空肠Roux-en-Y吻合。

经腹手术路径组：由胃肠外科团队相对固定医师完成，采用上腹部正中切口，遵循肿瘤根治原则，淋巴结清扫范围遵循第13版日本胃癌处理规约。手术方式包括全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合、近端胃切除食管残胃吻合术。

1.3 两组指标比较

比较两组Siewert分型、胃切除范围、肿瘤浸润深度、脉管癌栓、神经侵犯、TNM分期、肿瘤最大直径、切缘距离、淋巴结清扫数等。肿瘤TNM分期依据美国癌症联合委员会(AJCC)胃癌TNM分期(2010年第7版)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组一般临床病理资料比较

两组胃切除术式间的差异有统计学意义(P<0.05)，经胸组多采用近端胃切除术(94.7%)，而经腹组基本上采用全胃切除术(87.9%)。两组患者在术后肿瘤T分期、脉管内癌栓情况、神经侵犯和TNM分期等病理特征比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床病理资料比较 例

2.2 2组患者术后病理肿瘤切缘距离和淋巴结清扫数的比较

与经腹组比较，经胸组肿瘤直径更大，上切缘距离较长，但下切缘距离显著缩短(均P<0.05)。两组患者淋巴结清扫总数差异无统计学意义(P>0.05)。进一步亚组分析显示，两组在小弯侧淋巴结阳性数、小弯侧淋巴结总数、大弯侧淋巴结阳性数和其他淋巴结阳性数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；经胸组大弯侧淋巴结清扫总数明显少于经腹组，而其他淋巴结清扫总数显著多于经腹组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后病理肿瘤切缘情况和淋巴结清扫数的比较

3 讨论

AEG是不同于食管癌和胃癌的特殊类型恶性肿瘤，在流行病学、肿瘤分期、手术方法、治疗及总体预后等方面也与后两类存在显著差异[3]。自1987年Siewert等提出“食管胃结合部腺癌”概念及分型标准以来，对于AEG的治疗和研究已经取得显著进展[2]。目前主要采用的Siewert分型[1]：I型指肿瘤中心点位于食管胃连接线上1～5 cm，Ⅱ型指肿瘤中心点位于食管胃连接线上方1 cm至下方2 cm，Ⅲ型指肿瘤中心点位于食管胃连接线下方2～5 cm。但在外科治疗AEG方面，尤其是SiewertⅡ/Ⅲ型，对手术路径、胃切除方式和淋巴结清扫范围仍存在较大争议。肿瘤R0切除和区域淋巴结彻底清扫是AEG患者术后长期生存的关键因素。

SiewertⅡ/Ⅲ型AEG的手术路径包括经胸路径和经腹路径两种。经胸手术路径通常采用左侧胸腹联合切口，曾经是Ⅱ/Ⅲ型AEG的首选手术路径。经胸手术路径的优势在于彻底清扫纵隔淋巴结，但是手术创伤大，术后并发症发生率和围术期死亡率均较高，患者总体预后不良。Sasako等[7]报道的JCOG9502研究提供了较好的循证医学证据，此Ⅲ期随机临床研究对比了经胸路径和经腹路径治疗Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的优劣。其短期随访结果显示，经胸路径组较经腹路径组并未改善患者预后，但增加了患者术后并发症发生率；而长期随访结果显示[8]，10年总体生存率两组无显著性差异。

肿瘤R0切除是AEG患者远期预后重要因素，外科治疗需要保证安全切缘，而近端切缘距离尤为重要[6]。AEG近端切缘安全距离目前无明确标准，相关循证医学方面的证据支持不充分[6]。而同一标本在不同的状态(如术中在体、离体新鲜、甲醛固定等)得到的距离也是不相同的。本研究结果显示，经胸路径组上切缘距离明显大于经腹路径组，说明经胸路径在上切缘安全距离上有优势。同时发现，经胸路径组倾向于近端胃切除术，而经腹路径组多采用全胃切除术，因此经胸路径组下切缘距离显著缩短。但在本研究中所有患者术后病理切缘均为阴性，显示两种手术路径均能达到肿瘤R0切除。

关于手术路径选择的主要争议之一就是区域淋巴结清扫是否彻底，而淋巴结清扫数量是最客观的评价指标[5]。本研究结果显示，两种手术路径在淋巴结清扫总数上无明显差异。进一步亚组分析显示，经腹路径对胃大弯侧淋巴结清扫更彻底，而经胸路径对纵隔淋巴结清扫有优势，但两种路径的阳性淋巴结数差异无统计学意义。

综上所述，经腹路径与经胸路径在肿瘤R0切除和淋巴结清扫上无差别，但经腹路径手术损伤小，可作为SiewertⅡ/Ⅲ型AEG治疗的首选手术路径。