脊柱肿瘤为临床较为常见肿瘤之一，且发生骨转移最常见的部位脊柱，血行转移是主要转移途径。脊柱转移性肿瘤的临床表征为进行性背痛，并伴随有身体衰弱、感觉障碍或者脊髓运动、椎体病理性的骨折，严重还会造成瘫痪，对患者远期生存率和生存质量产生了严重影响[1-2]。当前临床对脊柱转移癌一般都使用姑息性疗法，通过缓解神经压迫的症状，消除疼痛来控制肿瘤的发展。但传统放疗由于技术等因素限制，剂量不能都集中于靶区，界定描述与靶区定位的精确度比较差，造成周边正常组织也受到照射，引发患者出现相关并发症。另外，在传统放疗中椎体周边脊髓这会受到等同靶区剂量照射，容易发生脊髓受损现象，对靶区剂量提升产生了影响[3]。因此，本文通过探讨胸椎转移癌调强放疗布野方案及脊髓保护边界不同勾画分析，希望为临床患者治疗提供一些新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2017年3月间在本院进行调强放疗的胸椎转移患者120例，其中男性患者78例，女性患者42例，平均年龄(53.7±10.1)岁，原发肿瘤中肾上腺癌9例，肺癌51例，甲状腺癌8例，乳腺癌28例，肝癌12例，前列腺癌12例；病灶椎体中合并椎体附件转移有18例，单椎体转移有21例，合并腰椎转移有47例，多发转移有97例，合并颈椎转移有33例，连续节段转移有31例，大体肿瘤靶区(GTV)的平均体积为(521.52±47.01)cm3。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经过细胞学或者病理学确诊患者；②没有进行手术治疗；③影像学检测(P-ECT、CT、ECE及MRI等)能看到脊柱肿瘤；④机体内没有遮挡或者影响射线物体；⑤肾、肝及血象功能正常，没有严重的心肺功能障碍且卡氏评分在80分以上；排除标准：卡氏评分低于80分，患者基础状况比较差。

1.3 方法

1.3.1 设备 飞利浦大孔径的螺旋CT，网状热可塑体膜，瓦里安600C/D及23EX的直线加速器，瓦里安Eclipse的治疗计划系统。

1.3.2 CT模拟 制作热可塑性体膜，取仰卧位置，双臂抱头，网罩固定，扫描包含脊柱全长，层间距为5 mm，图像传至Somavision的计算机系统，重建三维图像及勾画靶区。

1.3.3 确定靶区 GTV为影像学上显示的转移肿瘤大小，临床靶体积(CTV)是GTV左右、前后分别外放0.4～0.7 cm，上下分别外放3～5 cm，在依据解剖屏障来调节；PTV为CTV外放0.6 cm；勾画两侧肾脏、脊髓、肝脏、双肺和心脏等保护脏器。

1.3.4 治疗计划 使用6MV-X射线进行照射，处方剂量是50 Gy，每次2 Gy；剂量体积约束条件：PTV：90%体积高于50 Gy，肾脏：30%体积低于30 Gy，脊髓：0%体积低于45 Gy，肝脏：30%体积低于40 Gy，肺脏：20%体积低于20 Gy，心脏：20%体积低于40 Gy。每例患者做六个治疗计划，都使用5、7、9野等分布野，脊髓的保护区边界是椎管内壁(f2)与脊髓硬脊膜(f1)。

1.4 计划评价

对比不同计划靶区的剂量分布情况，PTV适形度的指数(CI)，脊髓0%体积的平均及最大剂量情况，其中CI=VT,ref/VT×VT,ref/Vref，Vref是参考的等剂量线所覆盖总体积，VT是靶体积，VT,ref是参考的等剂量线索覆盖靶体积；CI取值为0至1，0表示靶区和等剂量线包绕区都没有重叠，1表示靶区和等剂量线索包绕区完全一样，计算PTV 50 Gy时的CIPTV。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 剂量分布情况

不同的照射数目，90%等剂量线所覆盖PTV剂量分布状况一样，靶区剂量的分布受照射野数目的影响不大，90%体积的PTV接受最低剂量是50 Gy。靶区以外卷入正常组织的5野布野比9、7野布野多，其中9野布野最少，脊髓保护5野低于7、9野。

2.2 PTV相关指标情况

脊髓保护区两个边界的不同画法PTV剂量对比差异无统计学意义(P>0.05)，不同布野方式内PTV剂量对比差异无统计学意义(P>0.05)。

脊髓保护区两个边界不同画法PTV适形度的指数对比差异无统计学意义(P>0.05)，不同布野方式内PTV适形度的指数对比差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 不同脊髓保护区和布野方式两种边界画法的PTV剂量及适形度指数对比

注：f1和f2为两种画法。

2.3 脊髓相关指标情况

脊髓保护区两个边界的不同画法脊髓0%体积的平均剂量对比差异无统计学意义(P>0.05)，不同布野方式内脊髓0%体积的平均剂量对比差异无统计学意义(P>0.05)。

脊髓保护区两个边界不同画法脊髓0%体积的最大剂量对比差异无统计学意义(P>0.05)，不同布野方式内脊髓0%体积的最大剂量对比差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 不同脊髓保护区和布野方式两种边界画法的脊髓平均及最大剂量情况对比

注：f1和f2为两种画法。

3 讨论

调强放疗以不同物理手段进行治疗的技术，依据靶区外形，经过控制与调整照射野内射线不同强度分布所形成不同剂量达到对靶区致死性高剂量的照射，同时对肿瘤周边正常组织的照射控制在耐受分为内一种放疗技术[4-6]。调强放疗设计思路源自CT逆向思维：均匀的射线束在通过人体以后变为强度不均匀射线束，若采用照射采用不均匀射线束，那么射线可能为均匀IMRT关键因素是照射野中进行不均匀射线治疗，在加上多野照射则能够得到靶区立体形状剂量分布且可使“剂量适形”[7-9]。

IMRT最大优势为剂量分布能在靶区外形和三维方向适形。常规三维适形放疗为靶区投影和照射外形一致来完成适形要求的，凸形靶区能够使高剂量区靶区和外形一样，但凹形靶区则无法实现。IMRT经过逆向计算得到对线束全重调节优化，不管凹或凸形适形都可实现[10-11]。而且IMRT可对线束云权重调整保护危机器官，在多个危机器官放疗时能够兼顾靶区剂量要求和保护危机器官，实现对正常器官保护的同时更好杀死肿瘤细胞，从而达到提升患者肿瘤控制率及改善生存质量的目的[12]。IMRT照射时选取照射视野多数主要参考一下因素：①敏感组织的耐受剂量与靶区要求照射剂量间的差异；②靶区形状、位置及大小；③靶区周边敏感组织的形状、位置、体积和是否为串行或者并行器官。IMRT视野方向选取因素为：①无需将危及器官避开，因为射野方向对产生凹形剂量的分布由关键影响；②对穿视野要避免，在忽计射线减弱状况下，一般两个对穿野仅起一个射野作用，而且在理论上，相对笔束权重可在这对笔形束内随意分配，那么穿野强度分布会变的异常复杂；③靶区处于机体中央时，通常使用奇数射野均分机架角来布置[13-14]。本文研究显示，脊髓保护区两个边界的不同画法对PTV剂量对比差异无统计学意义，不同布野方式内PTV剂量对比差异无统计学意义；说明布野方式不同、脊髓保护区的不同画法对PTV平均剂量的影响不大，而且PTV受量可以更好满足目标的剂量。

综上所述，7及9野方案优于5野方案，可使脊髓的最大受量下降，脊髓安全性更高；调强放疗脊髓保护区边界的不同勾画可统一，使主观差异性降低。