肝上皮样血管内皮瘤(hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE)是1种罕见的来源于血管的低度恶性肿瘤，发病率为0.5%左右[1-2]。HEHE常发生在成年女性，其血管来源于Ⅷ因子相关抗原(factorⅧ-related antigen，FW-RAg)、白细胞分化抗原(leukocyte differentiation antigen，CD)CD31、CD34，在病理特征上具有致密基质包绕、胞饮囊泡的超微结构特点[3-4]。HEHE的发病原因和发病机制尚不清楚，病因包括肝脏外伤、口服避孕药、过量饮酒、病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等[5]。HEHE的发生缺乏特异性临床症状，主要症状为右上腹痛、体重减轻、纳差症状，实验室检查很难有AFP、CEA、CA19-9等肿瘤指标升高[6-7]。并且当前HEHE的文献较少，且多为个案报道，同一患者同时具有超声造影和增强CT的影像资料更少[8]。随着影像学技术的发展，超声造影和增强CT可灵活地选择切面，观察病灶的细微特点，可准确反映HEHE的特点而与其他肝恶性肿瘤鉴别，但是对诊断HEHE确有帮助还需大量病例来检验总结[9-11]。本文具体探讨了肝上皮样血管内皮瘤患者的超声造影、增强CT特征与诊断效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究，2013年2月至2017年12月选择25例经手术病理证实的HEHE患者的临床与影像学资料，纳入标准：临床与影像学资料完整；年龄20～80岁；研究得到我院伦理委员会的批准。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；精神行为异常患者。其中男性9例，女性16例；年龄24～79岁，平均年龄(48.22±5.20)岁；平均体重指数为(24.11±2.19)kg/m2；临床表现：15例体检发现，腹痛4例，胸闷胸痛6例；实验室检查：甲胎蛋白和CA19-9均正常，4例CA125增高，6例乙肝表面抗原HBsAg阳性，2例丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转氨酶(AST)升高，2例碱性磷酸酶(ALP)升高，1例乳酸脱氢酶(LDH)升高。

1.2 影像学检查

1.2.1 超声造影 选择飞利浦iU22彩色多普勒超声诊断仪，配有实时灰阶谐波超声造影软件，探头频率2～5 MHz，超声造影剂为SonoVue。常规灰阶超声观察患者的肝内病灶情况，记录其大小、个数、回声、边界等。经肘静脉团住SonoVue溶液2～4 ml，尾随快速注入5 ml 0.9%氯化钠溶液。在动脉期(0～40 s)、门脉期(41～120 S)及延迟期(>120 S)观察病灶的表现及特征等。两次间隔时间>15 min，每次持续造影至少观察5 min。如需重复造影。

1.2.2 增强CT 选择飞利浦64排螺旋CT，管电压120 kV，螺距为1.0，管电流250～280 mA。增强扫描采用高压注射器以2.5～3.5 ml/s的流率经肘静脉注入对比剂碘海醇1.5 ml/kg。在注射后23～26 s、50～60 s、120～160 s进行动脉期扫描、门静脉期扫描、延迟期扫描，层厚和层间距均为5 mm。

所有超声造影与增强CT造影全过程均用同步录像并存盘，最后将图像全程回放，由2名有经验的影像科医师进行分析并作出诊断。

1.3 病理检查

穿刺及手术切除标本10%中性甲醛固定，HE染色后在镜下观察。HEHE病理诊断标准：HE染色切片显示以纤维硬化区为中心，周边富于细胞，肿瘤细胞呈上皮样分化，腔内含有红细胞，免疫组织化学染色中Ⅷ因子相关抗原、CD31和CD34中的1项呈阳性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.00软件进行分析，计量数据与计数数据采用均数±标准差与百分比、率表示，对比方法主要为t检验与卡方χ2分析，P<0.05为差异显著。

2 结果

2.1 病理特征

25例患者中10例为单发病灶，15例为多发病灶，总共检出72个病灶，最长径为12.59 cm，平均最长径为(4.55±0.52)cm。21例出现CD31(+)、16例CD34(+)、18例FⅧ-RAg(+)。

2.2 增强CT表现

CT平扫所见病灶多位于肝包膜下，均未见包膜征象，呈不均匀较低密度，6例病灶内可见细小钙化灶，动态增强表现为类似于血管瘤的向心性强化倾向，长径小于3 cm的病灶边缘环形强化，动脉期病灶显示清晰，门脉期及延迟期病灶边缘持续环形强化。

2.3 超声造影表现

25例患者常规超声显示全部为多发，肝左右叶15例，肝右叶10例。常规超声显示病灶平均最大直径为(32.11±10.63)mm，平均最小直径为(12.44±9.29)mm；造影后平均最大直径为(33.87±12.94)mm，平均最小直径为(8.12±2.91)mm。病灶增强起始时间为(17.43±5.33)s，达峰时间为(22.40±7.29)s，低回声时间为(42.22±13.92)s，等回声时间为(23.98±4.53)s。动脉期病灶增强方式主要为整体增强、环状增强。

2.4 增强特征对比

在72个病灶中，50个病灶超声造影表现为整体增强，22个病灶表现为边缘环状增强。增强CT显示48个病灶表现为整体增强，24个病灶表现为边缘环状增强，对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 HEHE患者超声造影与增强CT造影的增强方式对比/例

3 讨论

HEHE是1种少见的血管源性肿瘤，多发生在软组织、小肠、肺、骨、脑等脏器，原发于肝脏者甚为少见。HEHE的恶性程度介于血管瘤与血管肉瘤之间，好发于30～40岁中年女性，发病机制不明，病因尚不明确，可能与酗酒、氯乙烯接触史、性激素、慢性乙型肝炎病毒感染等因素有关[12-13]。HEHE常见临床表现有腹痛、腹部不适、体重下降等，不过也有多数患者无任何症状，体检时偶然发现[14]。实验室检查HEHE的指标表现为无特殊性，肿瘤学指标多为正常，大部分表现为肝功能指标异常。组织学上HEHE肿瘤细胞是由树突状细胞和上皮样细胞组成，出现腔内含红细胞；免疫组化上可见FⅧ-RAg、CD34、CD3表达阳性[15-16]。

在HEHE诊断中，二维超声上回声无特异性，多表现为低回声团块，与其他恶性肿瘤相似，彩色超声显像也无特殊。超声造影可实现病变、器官实时连续的血流灌注显像，造影过程中造影剂始终存在于病变和组织的血管腔内，有利于血管的显示[17]。超声造影也可以实时连续观察肿瘤从动脉期至延迟期表现的动态全过程，更好地体现肿瘤的性质，提高对肝脏占位性病变的诊断正确率。在增强时相上，多数病灶表现为同步增强，动脉期达峰时病灶常表现为低回声或等回声，在门脉期和延迟期均表现为低回声；可能与HEHE血供不丰富与呈低中度恶性潜能等有关[18]。

CT扫描HEHE多显示为多发的，大小不等的低密度灶，病灶可以融合成巨块状、中央富血管，病灶中心为更低密度，多分布于肝外周区域[19]。增强CT造影以周边强化为主，CT增强扫描可以表现为由边缘区开始明显强化，延迟后肿瘤内部可有造影剂进入。动态增强扫描表现为类似血管瘤的“向心性强化”、“早出晚归”的模式[20]。本研究中多数患者病灶动脉期边缘强化明显，静脉期及延迟期病灶由边缘部分向中央递进强化。从机制上分析，当肿瘤实质内含有的纤维组织间质及纤维硬化区较少时，病灶呈逐步向心性强化；当瘤体富含纤维硬化、纤维组织间质时，可表现为类似转移瘤的强化特点。

本研究显示在72个病灶中，50个病灶超声造影表现为整体增强，22个病灶表现为边缘环状增强。增强CT显示48个病灶表现为整体增强，24个病灶表现为边缘环状增强，对比差异无统计学意义(P>0.05)。

HEHE的超声增强方式与其组织特征相关，活跃的肿瘤细胞主要位于周边部，肿瘤组织中央部分可发生透明样变，为此在超声造影上肿瘤生长活跃的周边部增强较明显[21]。在增强CT上，如果注射造影剂后呈外周强化，有病灶融合趋势，可诊断为HEHE。若HEHE出现病灶内缘短粗毛刺样增强长度较稳定，增强始终不能达到病灶中央，需要在临床上合理鉴别[22]。特别是但当病灶出现环状增强要注意是否有HEHE存在的可能性，门脉期和延迟期快速减退为低回声是提示HEHE的特征性表现[23]。

总之，HEHE在超声造影与增强CT具有一定特征性，增强方式可为HEHE的鉴别诊断提供帮助，联合应用两种影像学检查助于指导临床治疗方法的选择。