胸腔镜下肺癌根治术是治疗肺癌的常见手术方法，在确保微创的同时，也能保证肿瘤切除率[1]。快速康复外科(fast track surgery，FTS)通过微创外科技术、最佳术后镇痛以及早期活动和术后饮食等围手术期处理，减少应激反应，降低器官功能障碍的风险，维持生理状态，促进术后恢复，从而缩短住院时间[2]。我院将FTS理念应用于胸腔镜手术患者围手术期管理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年6月我院收治的肺癌患者200例，术前经纤维支气管镜或术中冰冻病理明确诊断为肺癌，未接受放疗或化疗治疗；术前评估能完成微创手术的肺癌患者。排除标准：①严重心功能不全；②肿瘤侵犯周围器官、有远处转移者；③中转开胸的患者；④认知障碍不能配合观察者。将患者分为对照组和实验组。FTS实验组男性74例，女性36例，平均年龄为(63.27±7.69)岁；病理类型：鳞状细胞癌60例，腺癌48例，小细胞肺癌2例；TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期79例，Ⅲ期4例。对照组中男性57例，女性33例，平均年龄为(65.27±8.43)岁；病理类型：鳞状细胞癌41例，腺癌46例，小细胞肺癌3例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期61例，Ⅲ期4例。2组在性别、年龄、肿瘤分期及类型方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规围手术期康复管理。①健康教育:阶段性健康宣教，告知围手术期可能出现的情况及注意事项。②术前肠道管理:术前4 h禁饮、8～12 h禁食，术前一晚予果导4～6片缓泻。③疼痛管理:术后给予自控镇痛泵(PCA)，疼痛难忍时予肌注盐酸哌替啶75～100 mg镇痛。④康复指导:全麻清醒后6～12 h开始协助患者行肢体主、被动活动。⑤胸管拔除：胸腔闭式引流无漏气、胸引量<100 ml/d(非血性、乳糜、脓性液)、胸片提示肺复张良好。

1.2.2 观察组 采用FTS围术期管理。所有患者均同意FTS 治疗并签署知情同意书。①健康教育和心理支持：胸外科手术创伤大，应激反应强烈，出现并发症的风险也随之增加，而降低患者应激反应可以促进患者康复，这也是“FTS 理念”的核心[3]。科室制作了彩色版的围术期宣教手册，录制了肢体功能锻炼、呼吸功能训练器的使用及疼痛相关知识等视频。患者入院后发放呼吸功能训练器，鼓励和督导患者行呼吸功能训练，以身体耐受为度。通过与患者和家属积极沟通，了解其心理特征及负面情绪，有针对性进行疏导，缓解其心理负担。②肠道管理:根据美国麻醉医师指南，指导患者术前6 h禁食、2 h禁饮，术前不灌肠并予术前2 h口服肠内营养液。术后全麻清醒后2 h给予少量温水，饮食同对照组。③术中体温的管理：调整手术室室温在22～25 ℃及控制输液的温度，使用手术床变温毯，预先加温伤口冲洗液，以及减少手术中患者身体的暴露，使患者体温保持在36 ℃。④疼痛管理：观察组患者术后前3 d预防性使用镇痛药物，术后给予PCA，配方同对照组。术后前3 d，每日予口服盐酸曲马多缓释片(奇曼丁)50～100 mg，每12小时1次。患者行NRS疼痛评分，是以患者主诉的最痛时段评分作为每次评分判定，责任护士每日上午10∶00，下午14∶00在患者完全清醒的情况下进行。患者NRS评分≥3时，指导并协助患者及时按压 PCA协助取舒适体位;NRS评分≥4时，肌注盐酸哌替啶75～100 mg镇痛。⑤康复训练指导:全麻清醒后患者生命体征平稳即开始协助患者主动或被动肢体活动，术后24 h拔除导尿管，协助患者坐起，床边站立，术后第1～2天可下地行走，以身体可耐受为宜。⑥胸管拔除：观察组患者拔管指征:胸腔闭式引流瓶中无漏气，且非血性、乳糜、脓性，胸水量小于300 ml/d，胸片提示肺基本复张。

1.3 观察指标

1.3.1 术后患者恢复情况 患者术后下床活动时间、术后胃肠道恢复时间、胸腔引流管放置时间及住院时间。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛数字评分法(NRS)评估患者术后6 h、术后第1天、术后第2天、术后第3天的疼痛程度。NRS 是用数字式0～10代替文字来表示疼痛的程度，0 为无疼痛;1～3分为轻度疼痛，不影响患者夜间睡眠;4 ～6为中度疼痛，轻度影响患者夜间睡眠;7～10为重度疼痛，患者不能入睡或者睡眠中痛醒。

1.3.3 肺功能 观察入院至术前患者肺功能改善情况，包括MVV、FVC、FEV1等肺功能指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者术后恢复情况比较

FTS组术后下床活动时间、术后胃肠功能恢复时间、胸腔引流管放置时间及住院时间均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后恢复情况

2.2 术后2组患者NRS评分比较

FTS组术后3天NRS评分明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后疼痛评分比较

2.3 2组术后并发症发生率比较

2组患者术后肺不张、肺部感染、心律失常、切口感染、呼吸衰竭发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较(例，%)

2.4 2组患者肺功能入院至术前改善情况比较

FTS组术前肺功能(MVV、FVC、FEV1)明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者肺功能术前改善情况比较

3 讨论

FTS 是近年来出现的一种新的外科治疗模式，早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生 Kehlet[4]，他早在 2001 年就提出了FTS概念，并在许多种的手术患者中应用，其可行性及优越性得到验证。FTS由外科医生、麻醉师、护士、患者及家属等共同参与和协作，利用现有有循证医学依据的手段将围手术期治疗措施加以改良并重新进行优化，减少由手术引起的患者应激反应，加快患者康复。FTS 理念在肺癌外科中尚未广泛应用，在肺癌手术中的可靠性证据仍然不够充分。

快速康复外科目的是促进患者康复，更重要的是提供更好且更有效的医疗服务。本研究中，实验组患者术前禁食时间缩短，术后进食时间提前，但是并发症发生率与对照组相比，并未增加，反而降低了。方忠民等[5]研究发现，患者行胸腔镜手术前6 h禁食，2 h禁饮，术中未发生麻醉误吸。Pereira等[6]指出术后清醒2 h后可进食水。国内外研究也证实，快速康复加速了患者康复，减少了住院时间，但是早期出院对患者并发症的发生率和 1 个月内的再入院率并无影响[7]。本研究比较患者从入院即开始至术前，呼吸功能训练器使用与传统呼吸训练方法相比，MVV、FVC、FEV1明显改善。人体体温的相对稳定是保证新陈代谢正常进行的必要条件，手术中体温低于36 ℃称为低体温，发生率50%～70%[8]。术中保持正常体温可减少术中出血，降低感染风险，降低机体分解代谢作用[9]。术后疼痛可引起很强的应激反应，兴奋交感神经，促使体内释放出多种激素，如儿茶酚胺、皮质激素、醛固酮等，造成血糖升高和负氮平衡，使患者血压升高、心动过速和心律失常。疼痛会使患者开始行走、深呼吸及用力咳嗽时间延迟，增加肺部感染的概率，对患者的快速康复产生不利的影响。因此，充分预防性镇痛对患者术后康复尤为重要。加拿大医师学会《麻醉实践指南》[10]建议术后疼痛或者其他急性疼痛可以采用局部注射麻醉药物，这样可以优化镇痛。术后鼓励患者及早下床活动、尽早拔除导尿管，利于加速血液循环，促使余肺尽早充分膨胀，减少肺不张及肺部感染的发生。术后长期卧床可导致肌肉萎缩、退化，容易诱发深静脉血栓形成以及肺部并发症发生[11]。国内外的一些研究支持在不影响手术效果、不增加并发症发生的前提下尽早拔除胸腔引流管，可有效减轻术后疼痛，促进患者自主咳嗽、早日下床活动，减少肺部并发症，缩短住院时间[12]。本研究中胸管拔管指征从小于100 ml/d调整为300 ml/d，但术后并发症发生率、再次胸腔穿刺率并无明显增加。Bjerregaard等[13]前瞻性研究指出在日引流量小于或等于500 ml，胸腔镜辅助下肺叶切除后移除胸腔引流管是安全的。

FTS作为一个新兴理念已在多个外科领域应用，特别是在胃肠外科。胸腔镜手术中应用 FTS 理念进行肺癌患者围手术期管理，可使患者在微创的基础上尽早拔除胸管、降低疼痛发生、减少应激反应，在本研究中观察组术后拔胸引管时间和下床活动时间提前、术后住院时间缩短、术后前3天NRS评分及肺功能均有明显的改善，因此，FTS理念用于肺癌外科治疗效果较好。