鞍结节脑膜瘤是起源于垂体窝顶前缘与视交叉前沟间骨性凸起的脑膜瘤，一般为良性，多以视力障碍为首发症状，在全部颅内脑膜瘤中占3%～10%[1]。鞍结节脑膜瘤可发病于任何年龄阶段，其中以30～40岁的女性发病率较高[2]。手术切除是治疗鞍结节脑膜瘤的首选方法，经额下入路手术具有能清晰显露视交叉间隙及术侧视神经内侧肿瘤的优点，可以取得较高的完全切除率。本研究旨在探讨经额下入路手术切除鞍结节脑膜瘤的临床效果及影响复发的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年5月至2015年5月80例具有完整临床资料的鞍结节脑膜瘤患者，其中男性24例，女性56例，年龄37～78岁，平均(45.33±6.10)岁。术前Karnofsky功能状态(KPS)评分<70分24例，≥70分56例；病程9个月～9年，平均(37.68±9.44)个月。所有患者均有视物模糊及原发性视乳头萎缩的临床表现，5例失明，21例头晕，15例头痛，11例嗅觉减退，3例癫痫，3例精神障碍。

1.2 影像学检查

头颅CT示鞍区肿瘤呈均匀高密度影，边界清楚，其中64例呈圆形或类圆形，16例不规则。增强MRI示T1WI等或略低信号，T2WI高信号，均具有“脑膜尾征”[3]，26例伴脑干水肿。所有患者视交叉、视神经管均存在不同程度的压迫或侵入，肿瘤向鞍旁发展，包绕颈内动脉，其中20例完全包裹，60例部分包裹。肿瘤直径≤3 cm 18例，3～5 cm 34例，>5 cm 28例。

1.3 手术方法

所有患者均行经额下入路手术切除肿瘤，签署知情同意书。常规全麻气管插管，选取合适的体位及头位。对于肿瘤直径≤3 cm且位置居中者采用单侧额下入路，对于≥5 cm者采用双侧额下入路，其余患者可酌情选择。在肿瘤前外侧行瘤内切除，注意保护神经和血管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，对10个变量指标(年龄、性别、肿瘤直径、血管包裹程度、病理分级、肿瘤形态、手术切除程度、肿瘤质地、是否脑干水肿及术前KPS评分)与肿瘤复发是否相关进行单因素分析，将具有统计学意义的因素作为自变量，以是否复发作为因变量，采用Pearsonχ2检验进行非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况及效果

所有患者术后72 h行颅脑增强MRI检查肿瘤切除情况，根据Simpson分级标准，达到Ⅰ级 58例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例。术后送病理检查均诊断为脑膜瘤，Ⅰ级良性脑膜瘤59例，Ⅱ级非典型性脑膜瘤21例。术后即时发现，8例多饮多尿者中6例症状缓解，2例无明显改善；5例并发一过性尿崩；4例嗅觉减退；4例颅内感染；1例脑脊液漏；1例出现高热、血糖升高等严重下丘脑反应而死亡；1例大量出血形成脑疝而死亡。随访2～7.5年，平均(5.4±1.4)年，56例视力不同程度的改善，21例无明显变化，3例视力减退。11例复发，复发率为13.8%，再次行手术治疗。

2.2 影响鞍结节脑膜瘤术后复发的单因素分析

术后复发与年龄、肿瘤直径、血管包裹程度、手术切除程度等有关(P<0.05)，与性别、肿瘤质地、病理分级、肿瘤形态、是否脑干水肿及术前KPS评分无关(P>0.05)，见表1。

表1 影响鞍结节脑膜瘤术后复发的单因素分析(例，%)

2.3 影响鞍结节脑膜瘤术后复发的Logistic多因素分析

肿瘤直径、手术切除程度是影响鞍结节脑膜瘤术后复发的独立危险因素，见表2。

表2 影响鞍结节脑膜瘤术后复发的Logistic多因素分析

3 讨论

3.1 经额下入路手术

鞍结节脑膜瘤所在区域由于毗邻视交叉、视神经、垂体柄、下丘脑、前循环动脉等重要结构，解剖结构比较复杂，所以手术存在较大的难度与风险。选择合适的手术入路可以获得较好的肿瘤显露与全切率，并有助于减少对脑部神经、血管等的牵拉与损伤，降低术后并发症。经额下入路可清晰显露两侧的视神经、大脑前动脉及颈内动脉，便于从前方观察病灶及其周围结构，可方便术者将视神经与视交叉下的肿瘤最大化地切除。经额下入路包括单侧额下入路与双侧额下入路，目前多将前者用于切除直径<3 cm且位置居中的肿瘤，因为它并不能较好地显露视神经及侧颈内动脉下方，对于直径>3 cm及存在对侧视神经明显压迫的肿瘤有较大局限。而双侧额底入路则能提高良好的视野，对4个间隙的暴露均比较满意，对切除视神经孔内的病灶有很大优势，可用于切除有向两侧前颅窝底及双侧额叶发展趋势的体积较大的肿瘤[4-5]。术中切除肿瘤不彻底将造成肿瘤残留及复发。从既往临床报道看，经额下入路手术切除鞍结节脑膜瘤可获得较高的手术全切率，本组80例中58例达到Simpson Ⅰ级切除，其余22例未达到完全切除，随访(5.4±1.4)年，复发率为13.8%。提示经额下入路虽然能使多数鞍结节脑膜瘤达到全切除，但部分仍难以全切除，其中的原因与肿瘤向鞍旁生长侵入海绵窦包裹血管、肿瘤质地较硬以及累及颅底骨质等有关。临床上应根据肿瘤的性质、主体生长方向及瘤周结构等制定个体化的手术入路，争取达到全切除。

3.2 影响鞍结节脑膜瘤术后复发的因素

本研究显示，影响鞍结节脑膜瘤术后复发的因素有年龄、肿瘤直径、血管包裹程度、手术切除程度等，而与性别、肿瘤质地、病理分级、肿瘤形态、是否脑干水肿及术前KPS评分无关；经进一步Logistic多因素分析，肿瘤直径、手术切除程度是影响鞍结节脑膜瘤术后复发的独立危险因素。肿瘤切除越充分，残留越少，术后复发的风险就越低，但对于肿瘤与重要神经、血管存在紧密粘连者，最好的选择不是全切除，而是保留适当肿瘤组织，以免对神经功能造成严重影响及增加其它并发症。手术时首要考虑的是安全性，尽管Simpson分级是影响鞍结节脑膜瘤术后复发的危险因素，但不宜强行追求全切除。国外研究认为，鞍结节脑膜瘤的大小影响手术切除程度，以肿瘤直径3 cm作为界限[6]。本组中复发者多为肿瘤直径>5 cm，考虑为肿瘤越大，就越容易加重对脑组织的浸润程度，与瘤周组织的粘连增加，并且对周围神经、血管及组织的压迫及侵害越大，增加了手术的难度与风险，从而成为术后复发的危险因素。

综上所述，经额下入路手术切除鞍结节脑膜瘤的总体疗效较好，术后复发率较低。对于肿瘤直径较大、手术切除程度低的患者应警惕复发的危险。