乳腺癌是发生在上皮组织的恶性肿瘤，病因尚不清楚，目前没有有效预防方式[1]。临床中对于乳腺癌的治疗主要有手术、放疗、化疗、生物靶向治疗、内分泌治疗及中医药辅助治疗，其中乳腺癌改良根治术是乳腺癌外科治疗的标准术式，但治疗期间会发生急性疼痛，严重影响患者的生活质量及尽早康复[2]。乳腺癌改良根治术患者围术期发生的疼痛常由多种因素引起，如手术中牵拉、切割等机械性损伤、周围/中枢神经系统疼痛通路的改变等[3]，有研究显示约36 %的患者在术后会发生急性疼痛，对患者的生活满意度及术后康复造成重大影响[4]。临床中使用的常规麻醉及镇痛药物的作用有限，且多发恶心、呕吐等不良反应，而神经阻滞麻醉可以提供较完善的止痛、镇痛作用。近些年随着超声技术的应用，神经阻滞麻醉能够更好地发挥作用[5]。本研究探讨分析了超声引导下胸神经阻滞在乳腺癌改良根治术患者中的应用效果，以期为术中止痛、术后镇痛提供更优选择，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年10月我院行单侧乳腺癌改良根治术的女性患者61例，按麻醉方式分为全

身麻醉组(对照组，n=30)、全身麻醉复合超声引导下胸神经阻滞组(观察组，n=31)。排除标准：合并严重心肺功能不全者；近期服用过影响研究的相关药物及有相关药物禁忌证者。2组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，见表1。所有患者均已签知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会审批。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有患者进入手术室后开放静脉通道，使用多功能检测仪对心电图(electrocardiogram，ECG)、指脉血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)等进行常规监测。

观察组患者在便携式超声仪(SonoSite公司，美国)引导下行超声引导下胸神经阻滞。患者取仰卧位，于第2～5胸椎棘突旁位约2.5 cm，使高频超声探头(8～15 MHz)与肋间平行，根据超声图像确定，其上缘为高回声的声影则是胸椎节段的横突，其外侧为一高回声带则是壁层胸膜，下方的无回声区域即是肺脏，上方一暗回声条带是肋骨。胸椎旁神经位于横突、肋骨、肋横突韧带所组成的三角区域，在超声探头外源处进针(22 G stimuplex穿刺针，Braun公司)，回抽无血无气体后推注20 ml 0.5%罗哌卡因进行神经阻滞。测定麻醉阻滞平面，感觉/温度减退平面≥T3-T6视为阻滞成功，以上操作由同一位麻醉医师进行。对照组不给予超声引导下胸神经阻滞。

麻醉诱导使用咪达唑仑2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg、枸橼酸芬太尼2～2.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，插入喉罩后吸入1.5～2.0%七氟烷，泵注瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg·min)，并间断追加罗库溴铵维持麻醉。所有患者术后均接受经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，配方为酒石酸布托啡诺8～12 mg，生理盐水稀释至100 ml，以2 ml/h的速度注入静脉。若术后24 h内患者静息状态下VAS评分>3分，则采取补救镇痛措施，静脉注射50 mg氟比洛芬酯。

1.3 观察指标

(1)记录2组患者手术时长及术后苏醒时间(手术结束至苏醒程度评分[6]达到10分的时间)。(2)术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)风险评估量表：0分表示术后无恶心、呕吐，1分表示轻度恶心，2分表示严重恶心，3分表示呕吐1次，4分表示呕吐>1次。(3)记录2组患者术后即时(术后0 h)、术后3、6、12、24 h静息状态下的VAS评分。(4)记录2组患者术后24 h内补救镇痛率。(5)记录2组患者不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组围术期相关指标的比较

2组患者在手术时间、术中出血量间无统计学差异(P>0.05)；观察组苏醒时间显著短于对照组(P<0.05)，PONV评分、补救镇痛率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 2组静息状态下VAS评分的比较

2组患者术后24 h静息状态下VAS评分间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后0、3、6、12 h VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 2组不良反应的发生情况

治疗期间，对照组患者出现8例头晕、5例恶心/呕吐、2例皮肤瘙痒、2例嗜睡，观察组患者出现3例头晕、2例皮肤瘙痒、2例恶心/呕吐。对照组的不良反应发生率(56.67%)显著高于观察组(22.58%)(χ2=7.423，P=0.06)。

表2 2组围术期相关指标的比较

表3 2组静息状态下VAS评分的比较分)

3 讨论

乳腺癌改良根治术创伤较大，有研究显示术后超过一半的患者会出现中重度疼痛，其中又有近一半可能会演变成慢性疼痛，若疼痛处理不得当、不及时，则会影响患者的康复、推迟出院时间，甚至可能会影响肿瘤的复发[7]。有研究显示，阿片类镇痛药物可以明显改善患者的疼痛，但常会引起患者术后恶心呕吐等症状，对于患者的舒适度及生活满意度造成影响，故需要找到更好的镇痛方法以减少阿片类药物的使用[8]。乳腺癌改良根治术有多种镇痛方式，但各有局限，传统的胸椎旁神经阻滞采用的是神经刺激仪、阻力消失法进行定位，失败率较高，容易引发血管损伤、气胸、胸膜损伤等[9]。随着超声技术的发展与进步，超声已越来越广泛地应用于外科手术定位中，其能准确定位神经、避开重要血管，还能观察穿刺针的进针路径及麻药的扩散范围，应用效果较好[10]。

本研究中对观察组患者在超声引导下行胸神经阻滞，从研究结果中，苏醒时间、术后24 h内镇痛补救率及术后3、6、12 h VAS评分均显著低于对照组，可以看出，对乳房、胸壁、胸肌的感觉传入神经的阻滞能够有效控制术后疼痛，这与超声的更准确定位密切相关。通过超声定位可以观察穿刺针的进针路径并准确穿刺至相关神经，能够避开周围脏器组织，还可观察到局部麻醉药物的扩散范围，使得神经阻滞更有效，进而有更好的术中止痛、术后镇痛效果[11]。本研究结果显示，观察组术后PONV评分显著低于对照组，这可能与有效的神经阻滞能降低患者使用阿片类药物有关。谭敬等[12]的研究发现，超声引导下胸神经阻滞能够显著降低瑞芬太尼的用量，能显著降低PONV评分[13]，与本研究结果基本一致。治疗期间，观察组不良反应的发生情况显著低于对照组，与杨柳等[14]的研究报道一致，分析原因，通过超声引导穿刺能够有效避开横突、肋骨等结构，大大降低了穿刺遇到骨质的次数，减少了误入血管、穿破胸膜等情况的发生，增加了患者的安全性、舒适度，另外与有效的神经阻滞降低术中麻醉药物的使用也有一定关系[15]。

综上所述，超声引导下的胸神经阻滞可为乳腺癌改良根治术患者提供良好的术后镇痛，减少不良反应的发生，值得临床推广应用。