纪 辉 段洪刚

作者单位: 434020 湖北省荆州市中心医院(纪辉) 310009 浙江杭州 浙江大学医学院附属第二医院(段洪刚)

1 病例资料

病例1，男性，60岁，因“突发头晕、恶心呕吐、行走不稳2天”于2015年8月22日以“脑梗塞待排”收治入院。既往体健。查体：体温、心率、呼吸、血压正常，颅神经检查阴性，双侧肢体肌力正常，右侧巴氏征(±)，左侧指鼻试验欠准。2015年8月21日头颅CT报告示颅脑实质两侧密度对称，脑室、脑池和脑沟形态、大小未见异常改变，中线结构未见移位。8月26日头颅MRI报告桥脑及延髓偏左侧异常信号，考虑炎性肉芽肿病变或转移瘤可能。8月27日全身正电子发射计算机断层显像-电子计算机X射线断层扫描技术(PET-CT)显像示：右侧喉部糖代谢异常增高灶，最大标准摄取值(SUVmax)为9.5，考虑为喉癌可能；左侧桥脑及延髓糖代谢异常增高灶，考虑为恶性病变，转移瘤可能(见图1)。8月28日腰穿测压、脑脊液常规、生化未见明显异常。初步诊断为：喉癌脑转移。神经外科医师会诊考虑喉癌脑转移，建议耳鼻喉科明确喉癌诊断并评估预后。后请耳鼻喉科医师会诊，追问病史得知患者有声嘶2周，无吞咽困难或饮水呛咳，遂行喉镜检查见左侧声带麻痹，右侧喉部黏膜光滑，未见新生物(见图2、3)。咽喉增强CT未见异常，排除喉癌，建议进一步检查明确颅内病变。9月10日 MRI波谱分析报告：桥脑及延髓偏左侧异常信号，提示非肿瘤性病变，倾向感染性病变。予对症治疗。9月16日复查腰穿后脑脊液细胞学检查见大量棉絮状物，考虑细菌菌丝。修正诊断：1.脑干炎性病变；2左喉返神经麻痹。因患者症状好转，治疗不变，1周后出院。4个月后随访，患者头晕消失，声嘶好转。2年后随访患者症状消失，头颅MRI 显示脑干病灶吸收，喉部未见新生物，左声带活动受限未恢复。

图1 病例1 颈部PET-CT检查注：右声带18-FDG摄取率明显升高(SUVmax 9.5)，左侧未见异常。

图2 喉镜检查发声相注：左声带不能内收，右声带活动好，喉部未见新生物。

图3 喉镜检查吸气相注：左声带不能外展，右声带活动正常，提示左喉返神经麻痹。

病例2，男性，61岁，患者因“声嘶，饮水呛咳3个月”，于2015年6月24日就诊本院耳鼻喉科。2年前因食管癌在外院行左胸食管中段癌根治术，术后病理：食管鳞形细胞癌Ⅱ级，侵及深肌层，上下切缘及各组淋巴结未见癌组织，分期食管癌T2N0M0，IB期，未行放化疗。本次就诊复查胃镜未见异常。PET-CT报告：右侧声带局灶性高代谢灶(SUVmax 9.3)，食管癌术后吻合口近端食管前壁不规则软组织灶，代谢轻度增高(1.5×1.0 cm；SUVmax 2.8)(见图4)。喉镜检查示：左侧声带固定，右侧运动正常，双侧声带未见明显充血及新生物(见图5、6)。临床诊断：①食管癌术后纵隔淋巴结复发；②左喉返神经麻痹；③喉癌待排。2015年7月全麻下行支撑喉镜声带病变活检术，术中见右侧声带光滑，右侧室带有局部隆起，分别取右侧声带、室带及喉室三处标本送病理，术后病理均报告炎性病变。患者行放疗，3个月后复查，声嘶明显好转，喉镜喉部未见新生物，左声带活动受限未恢复。

图4 病例2 颈部PET-CT检查注：见右声带18-FDG摄取率明显升高(SUVmax 9.3)，左侧未见异常。

图5 喉镜检查发声相注：左声带不能内收，右声带活动好，喉部未见新生物。

2 讨论

单侧声带麻痹是一种常见现象，如喉癌、喉咽癌累及声门旁间隙，甲状腺、肺部、上纵隔肿瘤累及喉返神经，或者颅内病变累及迷走神经均可引起。单侧声带麻痹病人检查肿瘤有无全身转移或评估疗效时常需行PET-CT，而此类患者常有健侧声带氟代脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)摄取率增加，如对单侧声带麻痹患者健侧声带FDG摄取率可能升高认识不足，不结合病史，未行纤维喉镜等喉部检查，容易被误诊断为喉部肿瘤。国外对这种现象有较多报道。如Kamel等[1]报道184例肺癌患者行PET-CT检查，6例单侧声带麻痹者对侧声带FDG摄取率均升高，专科检查后证实结果均为假阳性。Lee等[2]收集17例单侧声带麻痹患者行PET-CT 检查，均有对侧声带FDG摄取率升高，仅2例患者确诊喉癌，其他15例均为假阳性病例[2]。Thomassen等[3]报道58例声带麻痹患者行PET-CT筛查，所有麻痹侧声带FDG摄取率均低于健侧声带， 差异有显著性意义。上述研究均表明单侧声带麻痹患者健侧FDG摄取率高于患侧。

一侧声带麻痹，对侧声带FDG摄取率增强的具体原因目前尚不完全清楚。有文献[4-5]报道，FDG的摄取水平可直接反应喉内肌的活动程度，FDG摄取率与发声者声带肌代谢相关。单侧声带麻痹患者如果检查前过度发声，健侧声带活动的负荷加重、葡萄糖消耗增多，可能是会导致健侧(代偿侧)FDG浓聚。本组2例患者检查前是否严格禁声无明确记录，与FDG升高有无联系无法确定，但也提示检查前患者严格禁声的必要性。Minamimoto等[6]则报道声带麻痹患者健侧声带FDG摄取率升高与否与病变位置有关。本文的2例患者病变分别位于颅内和纵膈，FDG摄取率SUVmax分别是9.5和9.3,与病变部位无关，故不支持上述论断，原因尚不清楚。

PET-CT完美融合PET和CT的特点，具有既能提供病灶的精确解剖定位，又能提供病灶详尽的功能与代谢信息，一次显像可获得全身各方位的断层图像等特点，能精确定位及判断病灶良恶性，对肿瘤诊断有重要意义。但本文2例患者经PET-CT检查均出现假阳性，说明PET-CT也有不足之处，在一些特定情况下会出现假阳性，单侧声带麻痹患者健侧声带FDG摄取率增加就是一个典型范例，需引起重视。