屈晓娜 宁 群 黄桃利 彭子君 李晓燕 张 静

阿尔茨海默症也称老年痴呆，是世界范围内严重危及老年健康的疾病之一[1]。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，阿尔茨海默症的发病率呈逐年上升的趋势，这在一定程度上扩大了我国阿尔茨海默症患者的总数，增加家庭、社会及国家的赡养成本[2]。目前，关于阿尔兹海默症的研究和治疗方案的选择较多，但有关报道大都关注的是药物治疗的疗效[3]，往往忽视了其他非药物治疗手段的作用。音乐治疗是利用音乐刺激患者的感官从而达到增强患者的语言、记忆功能，促进与他人的互动与交流，从而发挥非药物的治疗作用。有研究[4]表明,患者、照料者及环境三者之间相互作用的非药物治疗能够改善阿尔兹海默病患者的语言、记忆的能力。阿尔兹海默病是一种进行性发展的疾病，患者临床病变影像学表现是该病诊断、治疗效果评价及随访的重要方法。功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)是血氧水平依赖的磁共振成像的技术，根据脑局部耗氧量不同导致血氧饱和度差异，进而表现为MRI信号的差异，能够全面、客观的描述大脑功能信息，近年来广泛用于精神类疾病的研究[5]。此外，阿尔茨海默症患者常伴有认知障碍、心境障碍等临床表现，对患者进行神经心理评估亦有助于评估患者行为、治疗方式的选择及疗效评价。神经心理评估的方法主要是与神经心理检查相关的量表，如汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)、汉密顿抑郁量表(hamilton depression rating scale ,HAMD)等。本研究通过分析音乐训练干预对阿尔茨海默病患者fMRI检查结果及HAMA、HAMD评分的影响，初步探讨音乐训练干预对阿尔茨海默病患者认知行为的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2017年7月解放军第一五三中心医院收治的82例阿尔兹海默症患者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例，观察组患者给予音乐干预训练，其中男性21例，女性20例；年龄71～84岁，平均(79.42±13.44)岁；病程3个月～8年，平均(4.32±0.44)年。对照组患者给予常规干预，其中男性20例，女性21例；年龄72～86岁，平均(78.58±12.14)岁；病程4个月～7年，平均(4.28±0.39)年。两组患者治疗前在性别、年龄、教育程度、患病时间、HAMA, HAMD、简易精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)、日常生活能力量表(activities of daily living, ADL)、痴呆评定量表评分(dementia rating scale, DRS)方面[6]，差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：MMSE为简易精神状态量表评分，ADL为日常生活能力量表评分，DRS为痴呆评定量表评分，HAMA为汉密尔顿焦虑量表评分，HAMD为汉密顿抑郁量表评分

1.1.1 纳入标准 ①所有患者均符合世界卫生组织制定的国际疾病分类(ICD-10)诊断标准[7]，确诊为阿尔茨海默症患者；②排除其他类型痴呆症；③按时服用喹硫平等药物的患者。

1.1.2 排除标准 ①患者不符合国际疾病分类(ICD-10)中关于阿尔茨海默症的诊断标准；②患者病情较为严重，无法通过药物控制；③患者家属具有精神病史，无法自主进行沟通；④病历资料缺失者。

1.2 方法 比较两组患者在治疗前和治疗后MMSE、ADL、HAMD、HAMA、DRS评分结果并采集fMRI 数据，分析两组患者治疗前后的静息态脑网络的变化。

1.2.1 对照组 对照组患者入院后，康复中心指导人员对患者除进行常规的诊治流程外，予以药物治疗[喹硫平(苏州第壹制药有限公司，国药准字：H20030742)治疗，初始剂量为12.5 mg/d，7 d内逐渐增至25 mg/d]，药物治疗过程中一旦患者出现危急情况，立即进行处理，以最大程度上保证患者的安全。患者出院前指导其家属学习家庭干预知识，保证患者在出院后有一个良好的休养环境。干预治疗3个月。

1.2.2 观察组 观察组在对照组的基础上加用音乐干预训练，干预地点为医院康复室，具体内容如下：①在患者入院之前，干预人员可与家属进行沟通，了解患者发病前的音乐喜好，如 英语歌曲、粤语歌曲、纯音乐、民谣等，所有内容记录在案，并根据患者的音乐爱好进行分组干预。②患者入院后，每日分上下午进行音乐干预，时间各为30 min，所有音乐小组成员均需参加。在干预期间，需对患者进行仔细的观察，当患者所在小组的音乐喜好与其本人不符时，应及时进行调整。③在音乐干预过程中，有关人员可根据不同的音乐主题进行思维、认知等方面的训练。在播放音乐前介绍歌曲作曲人、作词人、演唱者、歌曲名称，待音乐播放完后提问老人有关歌曲的信息，以此来锻炼患者的理解力、语言表达力、注意力、记忆力等。待歌曲结束之后，可让患者进行随意的沟通，表达自己听过歌曲之后的心情及感受，从而促进患者各类感官及能力的恢复。干预治疗3个月。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者各量表评分和静息态功能磁共振技术(resting-state functional magnetic resonance, RS-fMRI，fMRI)数据局部功能连接密度(LFCD)情况：①采用简易智力状态检查量表(simple mental state examination scale，MMSE)[6]，测量两组患者智力状态，项目为记忆力、注意力、理解力及时间定向力，总分30分，分数越高表示患者各项能力越强。②采用ADL量表，测量两组患者日常生活能力，其中ADL评分量表可分为三级，第一级60分以上，提示轻度的功能障碍；第二级41～60分，提示中度的功能障碍；第三级≤40分，提示重度功能障碍。患者评分越高，生活能力越强。③观察两组患者HAMD量表和HAMA量表的评分[6]，其中HAMA评分总分56分，<7分为无焦虑；8～13分为可能性焦虑；14～20分为焦虑；≥21分为明显焦虑。HAMD评分总分100分，<7分表示不抑郁；8～19分表示可能抑郁；≥20分表示一定抑郁。④观察两组患者DRS量表的评分，总分144分，其中包括注意力(37)、概念形成(39分)、起始和保持(37分)、记忆(25分)、结构(6分)，分值越低，表示患者痴呆症状越严重。⑤观察两组患者治疗前和治疗3月后fMRI数据采集情况，通过德国西门子公司的3.0T MRI扫描仪进行FMRI数据采集，选择梯度回波平面成像方式，其中重复时间与回波时间分别为2 000ms、30 ms，视野为220 mm×220 mm，重建矩阵为64×64，层厚为4 mm，间距为1 mm，反转角为77°。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的HAMA评分和HAMD评分比较 观察组患者干预后HAMA评分和HAMD评分均低于对照组，而观察组患者干预前后HAMA评分和HAMD评分降低程度优于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者干预前后HAMA和HAMD评分的比较(分)

2.2 两组患者MMSE和ADL评分比较 观察组MMSE评分及ADL评分均高于对照组，观察组治疗前后差值显著高与对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 两组患者DRS评分比较 干预后观察组DRS总分均低于对照组，治疗前后差值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 两组患者干预前后MMSE和ADL评分的比较

表4 两组患者干预前后DRS评分的比较(分)

2.4 两组患者fMRI数据结果分析 对照组治疗前后LFCD无明显变化，观察组治疗后与治疗前相比LFCD较高的脑区主要涉及左侧楔前叶(MNI坐标：X-11，Y-41，Z 53，像素数目32，T值4.01，P<0.001)，详见图1。

A B C D E

图1 观察组治疗前后LFCD组内的对比

注：图A和B为治疗前的LECD分布情况，图C、D、E为治疗后的LECD分布情况，LFCD较高的脑区主要涉及左侧楔前叶。

3 讨论

目前对阿尔茨海默症的治疗多为姑息治疗及有效护理，治疗重点集中在延缓发病，缓解患者病发症状以及减少疾病的复发。近年来学者开始关注音乐在阿尔茨海默症非药物治疗中的作用，利用音乐的节奏、音色等因素够消除患者不良心境、减轻躯体不适，其辅助治疗的作用被较多研究支持[8]。音乐治疗是利用音乐促进患者的学习、沟通能力，改善患者记忆、认知等心理和生理能力。研究[9]表明，音乐能够有效刺激并强化患者的记忆能力，使患者保持良好的认知能力。有学者对其机制进一步研究[10]表明,音乐能够对边缘系统、杏仁核等情绪中枢产生重要影响，通过自主神经系统影响内脏器官的功能同时，也能对体内褪黑激素、性激素水平进行调节。本次研究结果显示，观察组HAMA、HAMD、DRS评分显著低于对照组，MMSE及ADL评分显著高于对照组(P< 0.05)，观察组患者脑部活动较对照组活跃，与易端等[11]的报道结果大致相符。提示音乐训练干预能改善患者抑郁焦虑情况，促进患者大脑活跃。考虑其原因可能有以下几点：①后扣带回是人脑在静息的状态下活动最强的脑区之一，作为边缘系统的一部分，参与了边缘环路的构成，与人类学习、感情及记忆等高级活动相关[12-13]。因其是边缘环路的重要组成部分，包含与情感记忆相关的神经基质，并且参与人类短期的学习记忆过程。本研究中对照组治疗前后LFCD无明显变化，观察组治疗后与治疗前相比LFCD较高的脑区主要涉及左侧楔前叶，其机制可能与楔前叶是静息态默认脑网络中与其它节点相联系的关键节点，在健康人群的静息态默认脑网络分析中也发现楔前叶和扣带回具有较高的代谢率。②阿尔茨海默病病情会随着时间的推移而逐步加深，患者的生活能力和社会功能一旦出现损害，其影响是不可逆的。音乐训练干预是通过训练患者的各项能力来达到提高生活质量的目的，在入院之前对患者的音乐品位及爱好进行收集，从而确定患者的音乐风格[14]。这是一种人性化、个性化的干预，通过熟悉或喜爱的音乐风格，让患者放下心理戒备，从而极大地消除了患者抑郁焦虑症状，因而观察组抑郁焦虑评分显著低于对照组[15-16]。在患者入院后，每日进行两次音乐干预，通过听音乐和提问题这种方式，锻炼患者的记忆力、理解力、注意力及时间定向力，因而观察组MMSE评分显著高于对照组[17-19]；在患者的各项基本能力得到锻炼的同时，日常生活能力也被提升，因而观察组ADL评分显著高于对照组(P<0.05)。患者听完音乐之后，可与病友之间相互沟通听完的感受，锻炼了患者在概念形成、起始、保持、记忆及结构方面的能力，有利于消除痴呆症状，因而观察组DRS评分显著低于对照组[20-21]。

综上所述，阿尔茨海默病患者在接受音乐干预后，fMRI检查结果中显示其脑部活动增强，并能有效改善患者抑郁焦虑情况，是一种有效的干预方式，值得推广。