刘增霞 吕 静 崔 淼

模拟教学是为学习者进入复杂的临床实践做好准备的一种教学策略[1]。在教学过程中运用模拟的方法，可再现临床场景，为学生提供一个直观的、仿真的、无风险的环境，从而提高学生的评判性思维能力及操作技能水平[2]。内科护理学是护理专业本科生的一门专业必修课，内容的综合性和实践性较强，是护理学生转变为临床护士的纽带课程。在内科护理学中开展高仿真模拟教学，可锻炼学生在真实情境下综合运用所学知识处理临床问题的能力，然而目前我国的高仿真模拟教学还未形成公认的评价方法[3]。形成性评价是一种学习评价方法，可通过诊断教育方案或计划、教学过程中存在的问题，为正在进行的教育活动提供反馈，并将评价中收集到的信息用于调整教学以满足学生需求及提高教学质量。相对于传统评价方法，形成性评价更加注重过程评价，可以不断获得学生学习效果的反馈，发现教师在工作中的不足，有利于促进教学的持续改进和完善[4]。由于我国的形成性评价研究起步较晚，在护理教学中的应用还处在探索阶段，而且在认识和方法上还存在很多不足。因此，本研究将基于形成性评价的高仿真模拟教学应用于内科护理教学中，以探讨该教学模式对护理本科生自主学习能力和评判性思维能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月长春中医药大学2014级护理本科生60名作为研究对象。纳入标准：①研究对象了解本次培训的目的和意义；②愿意参与本次试验并且可以保证培训的时间；③全日制统招2014级在校的护理本科生。采取随机数字表法将其分成试验组和对照组，每组30名，试验组采用基于形成性评价的高仿真模拟教学模式，对照组采取传统的讲授和案例教学法。试验组30名学生中，女生27名，男生3名；平均年龄(21.31±1.05)岁，前一学期期末考试成绩(76.46±12.23)分。对照组学生中，女生28名男生，2名；平均年龄(21.48±1.02)岁，前一学期期末考试成绩(76.67±12.39)分。两组学生的年龄(t=1.325,P=0.165),性别构成比(χ2=1.327，P=0.215),成绩(t=0.158,P=0.824)差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 试验组教学方法

1.2.1.1 成立基于形成性评价的高仿真模拟教学研究小组 教学研究小组由3名教师组成，其中2名为学校教师，均有多年教学经验，并定期到临床实践。1名教师负责计算机软件的编程和控制，1名教师指导学生模拟临床场景；另外1名教师为医院临床经验丰富的带教护士，协助展现病人心理状况。

1.2.1.2 制定基于形成性评价的高仿真模拟教学方案 本次培训内容共设16个学时，持续6周，教学内容为5个病例资料分析，这些病例均为临床的常见病和多发病，高仿真模拟教学研究小组首先针对5个临床病例进行讨论，根据教学目标和教学计划对病例资料进行改编，使病例资料内容符合诊疗标准，以体现每次的教学目标，其次根据教学计划和病程变化将每个病例设计为3～4个场景，每个场景体现不同的教学目标。例如心肌梗死患者的护理场景1：患者因胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐入院，护士接待此患者，此情景主要训练学生的沟通能力及收集资料的能力。场景2：患者在抢救过程中突然发生心跳骤停，此情景主要考察学生的应急抢救能力。场景3：患者出院，此场景主要训练学生如何对患者进行出院指导。每个临床病例资料在开课前1周发放，试验组和对照组发放的教案相同。高仿真模拟教学课程具体安排见表1。

表1 高仿真模拟教学课程安排表

1.2.1.3 基于形成性评价的高仿真模拟教学过程 第1个学时，授课教师与学生共同探讨制定教学目标，与学生达成共识，使学生充分认可和理解教学目标。从第2个学时开始，将试验组30名学生采用随机数字表法随机分为6个亚组，每亚组5人，其中3个亚组为1个小组。每个亚组根据教学方案设定的教学场景，对病人实施护理措施，包括病人入院评估、体格检查、制定护理计划、监测病情、配合医生抢救、健康教育等内容。每个情景任务结束后，各组中每个亚组分别对其他两个亚组的表现进行点评，每位同学对自我表现进行点评，教师对每个亚组和每位同学的表现进行点评。

1.2.1.4 基于形成性评价的高仿真模拟教学反馈方法 根据2015年国际临床模拟及教学护理协会发布的《模拟教学最佳实践标准》建议[5]，形成性评价持续渗透于模拟教学中。本研究使用的反馈方法包括指导、提示、引导和概念图等。①指导：模拟教学开始前，提前发放教案，使学生熟悉患者的病情变化信息和模拟教学的基本流程，有效发挥教案的指导作用。同时，本研究中参与模拟教学的教师在上课之前均接受相关内容的培训，在模拟教学中担任引导者，在必要时给予学生以引导，使学生能够继续模拟而不妨碍其独立思考的过程。②提示：是指通过各种方式提供足够的信息，使学生通过这些信息决定该采取何种措施，从而锻炼学生发现问题、分析问题的能力。例如心肌梗死患者在抢救过程中，患者突然出现室颤，锻炼学生的观察能力及应急处理能力。③概念图：概念图是一种较为独立的护理教学方法，能够很好的锻炼学生的临床思维能力。本研究中引导学生在模拟教学开始前通过概念图分析案例，模拟教学结束后，通过概念图进行教学总结。

1.2.2 对照组教学方法 对照组采用讲授和案例教学法结合的方式。教师先向学生讲解本次课程的主要知识点(大约30 min)，之后提供完整病例。学生在教师的引导下对各个场景以小组形式进行讨论，最后教师组织学生进行讨论、总结。

1.3 观察指标及判定标准 分别采用自主学习能力评定量表及中文版评判性思维能力测量表评定并比较两组学生自主学习能力及评判性思维能力。①自主学习能力评定量表：共有60个条目，包括学习意识、学习策略、学习行为、学习评价、人际交流5个维度，每个维度12个条目。采用5点量表计分法，计为1～5分，总分为60～300分，得分越高说明自主学习能力越强。该量表的Cronbach ɑ 系数为0.97[6]。②中文版评判性思维能力测量表：包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟7个维度，每个条目采用1～6评分，量表总分为70～420分，得分越高说明评判性思维能力越强[7]。

2 结果

2.1 模拟教学前后两组学生自主学习能力得分比较 在高仿真模拟教学结束后，试验组和对照组得分差值进行比较，试验组学生的自主学习能力总分及学习意识、学习策略、学习行为、学习评价及人际交流得分差值均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 模拟教学前后两组学生自主学习能力得分比较

2.2 模拟教学前后两组学生评判性思维得分比较 高仿真模拟教学后，对试验组和对照组得分差值进行比较，试验组学生在评判性思维总分及寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、求知欲方面的得分差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，在评判思维自信心及认知成熟度方面的得分差值与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 模拟教学前后两组学生评判性思维得分比较

3 讨论

3.1 基于形成性评价的高仿真模拟教学有助于提高学生的自主学习能力

护理是一个知识更新快、需要终身学习的职业，自主学习能力是护士所必须具备的核心能力，也是我国培养适合社会需求的高素质人才的首要任务。本研究结果显示，在基于形成性评价的高仿真模拟教学结束后，试验组学生的自主学习能力总分及学习策略、学习行为、学习评价及人际交流得分及提高程度均高于对照组(P<0.05)。这与柏丁兮等[8]的研究结果一致表明，基于形成性评价的高仿真模拟教学可以提高护理专业学生的自主学习能力。这可能是因为形成性评价与传统的终结性评价相比，注重对学习过程的指导和调整，促使学生不断改进学习方法，逐渐形成适合学生自己的学习方法，从而提高学习效率，增强学习主动性。形成性评价从学生的需求出发，通过学习过程的反馈，使学生能及时发现学习过程中的不足，激发学习兴趣和学习动力。采取模拟教学的方式，使学习更具有趣味性、参与性、实践性等优点，本研究通过再现临床常见病、多发病的救治场景，使学生以临床护士的角色对病人进行整体护理，培养其临床思维能力，强化其理论联系实际，综合分析问题、解决问题的能力。更有效的激发学生学习的兴趣和积极性。使学生变被动学习为主动学习，提高学习的自主性。同时，高仿真模拟教学中，始终坚持以学生为主体、学生为主导的原则，教师在教学过程中担当指导者和辅助者的作用，充分发挥了学生的主观能动性，在课前准备、课上实施操作、课后总结反思等每个教学过程中，都需要学生自主的根据自身学习需要，借助各种资源查阅资料，选择适合自己的学习策略，通过这样的学习过程，有效的提高了学生的自主学习能力[9]。

3.2 基于形成性评价的高仿真模拟教学有助于提高学生的评判性思维能力

护理评判性思维是关于护理决策有目的、有意义的自我调控的判断和反思推理过程。被公认为是现代临床护士的核心能力之一。本次研究结果显示，在基于形成性评价的高仿真模拟教学后，试验组在评判性思维总分及寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、求知欲得分提高程度均显著高于对照组(P<0.05)，两组学生自信心和认知成熟度得分差异没有统计学意义(P>0.05)。而本研究中的高仿真模拟教学与传统的授课方式相比，改变了学生被动接受知识的状态，学生在实施每一项操作前，都需要进行独立思考和判断，遇到各种问题时，需要学生自主寻找答案，而不是等待教师的告知[10]。特别是在高仿真模拟教学的最后一个环节，需要每个学生进行自我评价和对其他同学进行评价，在这个过程中，学生需要对整个教学过程进行反思，发现其中存在的问题并提出解决方案。因此，整个模拟教学过程，是学生不断地发现问题，解决问题的过程，从而提高了学生评判性思维能力。由于是在单一学期的单门课程中开展形成性评价和高仿真模拟教学，由于实施时间较短，而评判性思维的形成是一个长期的、不断完善和提高的过程，因此，在以后的教学中，需要在不同课程中通过不同方式的教学改革提高学生的评判性思维能力。

综上所述，本研究将基于形成性评价的高仿真模拟教学应用于内科护理教学中，可以有效的提高护理本科生自主学习能力和评判性思维能力，可为高仿真模拟教学评价方法的制定提供参考依据。