时明涛 吕忠俊 李伟杰

血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)是一种非动脉粥样硬化性血管炎性、节段闭塞性，以累及中小血管为主的疾病，又被称为Buerger’s病。TAO的基本特征为患肢肢端供血不足，早期表现为患肢麻木、发凉、疼痛及间歇性跛行，病情进一步发展可能导致重度下肢缺血[2]，不仅严重影响患者的生活质量，且截肢率高，预后差。目前，其外科手术治疗方式有多种，如内膜剥脱术、球囊扩张血管成形术、胸腰交感神经节切除、肌瓣移植、脊髓刺激、截肢等，但远期疗效存在个体化差异[3-4]。近些年，临床多建议从饮食、作息、心理、药物等多角度着手配合手术治疗，但采用何种手术方式尚存在争议[5]。基于此，本研究回顾性分析95例下肢TAO患者的临床资料，比较内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术与球囊扩张和/或置管溶栓术的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年9月至2017年9月南阳市中心医院血管外科住院治疗的95例下肢TAO患者的临床资料，根据治疗方式不同分为观察组和对照组。观察组54例实施内膜剥脱术或联合腰交感神经节切除术，其中男性52例，女性2例，年龄26～72岁，平均(47.55±8.42)岁，下肢左侧病变34例、下肢右侧病变20例，其中有主动吸烟史32例、被动吸烟史18例、无明确吸烟史4例；对照组41例实施球囊扩张和/或置管溶栓术，其中男性40例，女性1例，年龄24～75岁，平均(45.59±9.39)岁，下肢左侧病变22例、下肢右侧病变19例，其中有主动吸烟史28例、被动吸烟史11例、无明确吸烟史2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄20～75岁；②肢体血管造影结果符合《实用周围血管疾病学》[6]中TAO相关诊断标准，存在患肢远端肢体缺血，分期属于Ⅲ～Ⅳ期。排除标准：①确诊为其他肢体病变，如动脉硬化闭塞症、糖尿病坏疽、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞等；②合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍及造血系统、内分泌系统等严重疾病；③入院时伴发肢体坏死或严重感染；④患有相关手术禁忌证；⑤对相关内科药物过敏；⑥临床病历资料与随访不全。

1.3 方法 两组患者在综合治疗的基础上，观察组患者实施内膜剥脱术或联合腰交感神经节切除术；对照组实施腔内治疗，为球囊扩张和/或置管溶栓术。两组手术均由同一组医生完成均采用持续硬膜外麻醉。①内膜剥脱术或联合腰交感神经节切除术：首先实施改良血栓内膜剥脱术，分段取出血管内机化血栓内膜和开通远端流出道以完成血运重建；选择腹股沟或膝内上或膝内下行单个或多个纵行切口，游离出局部股动脉、腘动脉、膝下动脉，并进行常规阻断，完成全身肝素化后沿血管长轴纵行切开动脉前壁或侧壁，以血管剥离子完全剥除腔内机化血栓，血管造影明确血运重建。后行腰交感神经节切除，常规行肢体同侧腰交感神经节切除术以达到外周血管扩张的协同作用，对于管腔狭窄严重者给予动脉修补。②球囊扩张和/或置管溶栓术：采用同侧股动脉顺行穿刺或对侧股动脉逆行穿刺“翻山”入路，造影明确病变部位、程度、流入和流出道等情况后确定手术部位。以5F单弯导管在路图引导下小心打通闭塞段动脉后跟进导管通过病变段到达病变远端动脉，然后以造影确认血管真腔，导入直径2.0 mm、2.5 mm或3.0 mm球囊由远端向近端逐步扩张闭塞段血管，对于腘动脉或股浅动脉病变者选用4.0 mm或5.0 mm球囊扩张。

1.4 观察指标 ①疼痛缓解情况：采用视觉模拟(visualanalogue scale，VAS)评分评定术前、术后第1天、第3天、第7天、第14天疼痛情况。②记录患者皮肤颜色、皮温改善时间(即术后皮肤由青紫或暗红转变呈正常皮肤质地色泽，皮温探头显示皮肤温度恢复至与健侧对应部位相同的时间)以及足部溃疡愈合时间。③间歇性跛行距离：术前、术后6个月分别测量1次，在门诊走廊内以匀速行走，记录开始行走至发生患肢疼痛行走被迫停止的距离。④手术效果：术前、术后6个月患者于25℃环境下休息30 min 后采用无创血管检查仪(SciMed 公司，美国)检测患肢踝肱指数(ankle brachial index，ABI)。⑤并发症发生率：记录术后12个月随访期间所有患者术后并发症(感染、凝血异常、继发血栓形成等)和截肢发生情况，并发症发生率=对应并发症发生例数/总例数×100%，截肢率=截肢例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后疼痛情况比较 两组术前及术后第14天患肢VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者术后第1天、第3天、第7天VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者术前、术后VAS评分比较分)

2.2 两组患者术后恢复情况比较 与对照组患者相比，观察组患者术后皮肤颜色、皮温改善时间及溃疡愈合时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.3 两组患者术前、术后间歇性跛行距离及ABI比较 术后间歇性跛行距离明显延长，ABI明显增加，但观察组患者术后6个月间歇性跛行距离延长幅度及ABI增加幅度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术前、术后间歇性跛行距离及ABI比较

注：ABI为患肢踝肱指数

2.4 两组患者术后并发症发生率及截肢率比较 观察组术后凝血异常、感染发生率及截肢率均略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，而继发血栓率仅为3.70%，明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后并发症发生率及截肢率[例(%)]

注：＊为连续性校正χ2值。

3 讨论

TAO是肢体缺血及致残的主要原因之一，其具体发病机制尚未完全阐明，多数学者[7-8]认为，吸烟、免疫、感染、炎症、止/凝血功能异常、基因及性激素等多个因素相互作用可导致本病发生。针对TAO患者从戒烟、改善口腔健康、饮食和作息习惯、抗炎、抗凝等方面着手实施综合性治疗十分必要。

本研究采用以手术为主的综合性治疗，综合性治疗包括严格戒烟、注意口腔卫生、合理规划饮食、纠正机体内环境失衡(凝血、炎症等)、注重消炎和抗感染、保持口腔健康、内科治疗、术后静脉给药等。手术选择上，对照组为球囊扩张和/或置管溶栓术，观察组为内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术，笔者对常规内膜剥脱术进行改良，通过分段取出血管内机化血栓内膜及开通远端流出道，实现血运重建的目的；同时，为了解除血管痉挛、减轻缺血性疼痛及预防截肢，本研究联合腰交感神经节切除，使得远端血管得以舒张，确保血运重建效果。

本次结果显示，两组术后第1天VAS评分即开始下降，但观察组患者术后第1天、第3天、第7天VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)；与对照组相比，观察组患者术后皮肤颜色、皮温改善时间及溃疡愈合时间明显缩短(P<0.05)，术后6个月间歇性跛行距离延长幅度明显增大(P<0.05)。表明以内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术为主的综合性治疗对改善TAO患者疼痛、患肢皮肤颜色及温度，延长间歇性跛行距离等效果显著。与黄任平等[16]的部分结果一致。另外，随访发现，观察组术后ABI增加幅度显著大于对照组(P<0.05)，观察组术后凝血异常、感染发生率及截肢率均略低于对照组，继发血栓率显著低于对照组(P<0.05)，提示观察组治疗虽然不能有效降低截肢率，但可防治术后继发血栓，且中期疗效改善更明显，可能得益于以内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术为主的综合性治疗产生的协同作用。本研究结论仍需延长随访期进一步补充论证。

综上所述，以内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术为主的综合性治疗对改善下肢TAO患者疼痛、促进术后恢复、减低截肢风险有重要意义。