叶 兰 张丽淼 李 腾

气管拔管后吞咽障碍是指由于手术气管插管时间长，在拔管后患者出现的吞咽行为障碍[1]。气管拔管后吞咽障碍极易导致误吸而引起吸入性肺炎或窒息，延迟经口进食引起营养不良、胃肠功能恢复缓慢等[2-3]。心脏手术术后气管插管时间普遍较长，国外研究[4]发现，不同插管时间心脏手术患者拔管后吞咽障碍的发生率为5.6%～67.5%。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗可迅速实现急性心肌梗死冠状动脉血流的恢复，降低病死率及致残率，已成为治疗急性心肌梗死的主要手段[5]。临床工作中发现存在经PCI患者拔管后饮水呛咳的现象，这部分患者可能发生了吞咽障碍，但目前国内关于气管插管呼吸机支持下行PCI患者术后发生吞咽困难发生现状及危险因素的报道较少。因此，本研究旨在观察本院气管插管呼吸机支持下行急诊经皮冠状动脉介入治疗的106例患者术后吞咽障碍的发生率，并分析其影响因素，筛查出高危人群，为降低拔管后吞咽困难的发生率提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2016年6月于万宁市中西医结合医院行经口气管插管呼吸机辅助呼吸下行急诊PCI患者106例，其中，男性50例，女性56例；年龄38～78岁，平均(64.50±6.00)岁。术后根据洼田饮水试验[6]评价结果将研究对象分为吞咽困难组和非吞咽困难组，其中吞咽困难组30例，男性24例，女性6例，平均年龄(66.79±6.52)岁；非吞咽困难组76例，男性26例，女性50例，平均年龄(62.21±5.58)岁。纳入标准：①心肺复苏后或血氧低的急性心肌梗死患者；②年龄≥18岁；③行PCI术前经洼田饮水试验筛查无吞咽障碍者；④神志清醒，无精神障碍；⑤可以获得完整的临床资料和实验室指标。排除标准：①合并可能影响吞咽功能的疾病者，如声带功能异常、口咽恶性肿瘤、颈部手术等；②术中及术后拔管前死亡者；③拔管4 h后生命体征不稳定者。本研究经过我院伦理委员会审核通过，患者均知情同意。

1.2 方法 收集并比较两组患者临床资料和实验室指标，包括年龄、性别、吸烟史(每天至少吸1支，连续吸烟6个月以上)、既往手术史、既往病史(脑血管病、慢性肾衰、慢性肺部疾病、糖尿病等)，测量身高、体质量，计算体质指数(body mass idex,BMI)。收集术前肌酐水平、NYHA心功能分级[7]、欧洲心脏手术危险因素评分(Euroscore评分)[8]，术中使用气管插管型号、气管插管时间、留置胃管时间，术后住ICU时间及住院时间。采用logistic回归分析法分析PCI术后发生吞咽障碍的影响因素。

1.3 观察指标 (1)两组患者临床资料和实验室指标；(2)吞咽困难发生率：根据洼田饮水试验[6]评价吞咽困难，吞咽障碍阳性患者为3、4、5级者，吞咽障碍阴性患者1、2级。吞咽困难发生率=吞咽障碍阳性者例数/总病例数×100%；(3)按NYHA心功能分级[7]记录各心功能分级(Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)患者例数；(4)Euroscore评分[8]：总分1～2分为低危，3～5分为中危，≥6分为高危。

2 结果

2.1 气管插管呼吸机支持下行急诊PCI治疗患者术后吞咽障碍的发生率 术后发生吞咽障碍的患者30例，发生率为28.30%。其中，吞咽功能障碍3级者3例、4级者15例、5级者12例。

2.2 两组患者临床资料比较 吞咽困难组男性比例、年龄、NYHA心功能分级、Euroscore评分、气管插管维持时间、留置胃管时间、住ICU时间及住院天数均高于非吞咽困难组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.3 PCI术后发生吞咽障碍影响因素的logistic回归分析 以是否发生吞咽困难为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的指标(性别：男=1，女=2；NYHA心功能分级：Ⅰ～Ⅱ级=1；Ⅲ级=2；Ⅳ级=3；年龄、Euroscore评分、气管插管维持时间、留置胃管时间、住ICU时间及住院天数均为实际值)为自变量，行多元线性Logistic回归分析，结果发现，年龄、NYHA心功能分级、Euroscore评分及气管插管维持时间是气管插管呼吸机支持下行PCI治疗患者术后发生吞咽障碍的危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 气管插管呼吸机支持下行PCI治疗患者术后发生吞咽障碍的logistic回归分析

3 讨论

随着我国心血管疾病发生率逐年增加，及社会老龄化的问题，心脏手术中行气管插管的患者越来越常见，临床中术后发生吞咽障碍的病例也随之增高[9]。以往关于心脏手术后吞咽障碍的研究中，纳入的研究对象多为择期手术患者[10-11]，而关于急诊及重症患者的研究很少见。本研究通过观察气管插管呼吸机下急诊PCI术后吞咽障碍发生，发现术后发生吞咽障碍的患者30例，发生率为28.30%。其中，吞咽功能障碍3级者3例、4级者15例、5级者12例，高于胡可鉴[10]、周萌等[11]研究结果，这可能与气管插管维持时间有关。长时间的气管插管造成吞咽障碍可能与下列因素有关：①长期插管导致声门区解剖结构的改变、黏膜炎症反应；②口咽喉部肌肉长期不活动导致的肌肉萎缩。因此，医护人员对急诊行气管插管拔管后患者应及时进行拔管后吞咽困难的早期筛查，营造良好的进食环境、调整饮食结构和进食体位、注意心理护理的同时进行吞咽功能和摄食技巧训练，以预防吞咽障碍的发生，进一步提高患者的治疗效果。

目前，关于术后吞咽障碍的发生原因与机制目前尚未明确。本研究发现，吞咽困难组男性比例、年龄、NYHA心功能分级、Euroscore评分、气管插管维持时间、留置胃管时间、住ICU时间及住院天数均高于非吞咽困难组(P均<0.05)。进一步行logistic回归分析发现，年龄、NYHA心功能分级、Euroscore评分及气管插管维持时间是气管插管呼吸机支持下行PCI治疗患者术后发生吞咽障碍的危险因素(P均<0.05)。目前，关于年龄与术后吞咽障碍的关系仍存在争议[12-13]。笔者认为随着年龄的增长，患者的口咽部感觉和运动反应能力减弱，由于自身疾病及术中气管插管等应激性创伤因素导致这种改变进一步加重，使机体调节能力失代偿，增加了拔管后出现吞咽困难的可能。NYHA心功能分级增加发生吞咽障碍的风险可能与增加气管插管维持时间有关，与以往研究[12]结果一致。Euroscore评分是用于预测心脏手术预后的评分系统，其评分越高，手术风险越大，患者术后状态越虚弱，预后越差。笔者认为Euroscore评分涉及年龄、性别、糖尿病、既往心脏手术、术前危重状态等17个高危因素，可能是这些高危因素的综合影响导致术后吞咽障碍的发生风险增加。另有研究[14]发现，心脏术后患者的虚弱状态与术后发生吞咽障碍相关，这从侧面也说明Euroscore评分可能会增加术后吞咽障碍的发生风险。Kwok等[15]研究发现，气管插管每增加24 h，吞咽障碍的发生风险增加约25%。气管插管可以导致口咽及喉部的黏膜受损，甚至同时牵连声带发生水肿或炎症反应，改变通气管道的机械和化学感受器，从而引发吞咽反射障碍。

综上所述，气管插管呼吸机支持下急诊行PCI治疗患者术后吞咽障碍的发生率较高，高龄、高NYHA心功能分级、高Euroscore评分及气管插管时间长是PCI术后发生吞咽障碍的危险因素。医务人员对具有这些特征的高危人群应高度关注，采取一定的干预措施预防吞咽障碍的发生。