马 骏 叶茂昌 陈梅梅 周 媛

外伤性露髓前牙为临床较常见的一种牙外伤，患者可出现剧烈的疼痛、肿胀，严重者还可影响其进食和正常日常生活[1]。一次性根管治疗术是目前治疗外伤性冠折露髓的有效方法，严格的根管消毒、合格的根管预备以及严密的根管充填，是根管治疗成功的关键[2]。因此根管填充材料对治疗效果具有重要意义。用于一次性根管治疗的充填材料较多，目前，临床常用的一次性根管治疗充填材料包括AH Plus糊剂、Vitapex糊剂等,其在临床应用效果得到证实[3-6]。iRoot SP是一种新型生物陶瓷材料，生物相容性和密封性优良，国外已广泛应用于根部填充和密封，但在国内iRoot SP应用较晚，临床报道也较少[7]。既往对这些用于一次性根管治疗的充填材料的疗效研究多为单材料疗效分析，2个及以上材料临床疗效比较分析鲜有报道[8]。故本文通过随机对照研究，比较iRoot SP糊剂、AH Plus糊剂、Vitapex糊剂在外伤露髓前牙在一次性根管治疗中的应用效果，探讨iRoot SP糊剂在外伤露髓前牙在一次性根管治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2017年5月在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)口腔医学中心就诊的83例(93颗患牙)前牙外伤性露髓患者为研究对象，其中男性44例，女性39例；年龄30～43岁，平均(37.8±6.0)岁；病程4.1～8.9小时，平均(6.00±1.70)小时。纳入标准：①外伤性露髓前牙诊断符合牙外伤WHO标准三类即因外伤致累及牙髓的冠折牙[9]的诊断标准；②患牙的根管形态无异常，均为单根管，根管通畅，无明显根管内外吸收，无明显根折，牙根均已发育完成, 根尖无明显阴影，无明显牙槽骨吸收，患牙未经过牙髓治疗；③患者均能按照医嘱定期随访。排除标准：①合并颌面部损伤，有昏迷呕吐者；②伴有全身系统性疾病；③对本研究涉及的药物有过敏反应者；④无法配合治疗者。根据随机数字表法将83例患者(93颗患牙)随机分为A组28例(31颗)、B组27例(31颗)、C组28例(31颗)3组。3组患者的性别、年龄、病程一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究通过我院伦理委员会审核。患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 3组患者均采用一次性根管治疗术进行治疗(均由同一名医师操作完成)。操作：在患牙处行常规局部浸润麻醉，修整锐利边缘，开髓，去净牙本质领，清除髓腔内的全部牙髓，形成通畅的直线型根管通路，然后用10#、15#根管K锉对根管进行探查定位，并用根管测量仪结合X线片测量预备待填充的根管长度。使用机用镍钛系统和乙二胺四乙酸(EDTA)凝胶进行根管预备，每一步操作后均应用生理盐水、双氧水交替反复冲洗根管，并用吸潮纸尖干燥根管内部。A组患者采用iRoot SP糊剂(加拿大Innovative BioCreamix Inc公司)加热牙胶用垂直加压法对根管进行严密充填。具体填充方法为：放入蘸取一定量糊剂与根尖区相适应的主牙胶尖，加热加压到根尖区3～5 mm，完成根尖的充填，携热器取出大部分牙胶后，垂直加压器加压，再用热牙胶回填枪充填剩余根管，直至距根管口约2 mm 处。常规磷酸锌水门汀垫底后使用3M 公司Z350 纳米树脂进行充填。B组和C组患者分别应用AH Plus糊剂(瑞士Dentsply Maillefer)和Vitapex糊剂(日本森田株式会社)。B组和C组填充方法与A组相同。3组填充完成后均再次拍摄X线片，确保根管内填充材料距离根尖的长度≤1 mm，填充物均匀致密，无欠充或超充。

表1 3组患者一般资料比较

1.3 观察指标 观察并比较3组患者的治疗效果、疼痛程度及急症反应发生率。

1.3.1 治疗效果 术后1、6及12个月通过观察患者的临床症状及其患牙X线片评定3组患者患牙填充效果。治疗有效的标准：治疗后患者无自觉症状，叩诊无触痛，咀嚼功能恢复，无牙周袋形成，X线片结果示根管充填严密，根尖处骨质形态和结构均正常[10]。计算外伤性露髓前牙治疗有效率。治疗有效率=治疗有效患牙数/每组总患牙数×100%。

1.3.2 VAS评分 分别在术后1、3及7天采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[11]判定患牙疼痛程度。VAS量表分值区间为0～10 分， 0 分(无疼痛感、患者临床症状及不适感均明显消失)、1～3 分(轻度疼痛，患者仅存在轻微疼痛及不适感)、4～7 分(中度疼痛，患者存在疼痛感及不适感，尚可忍受，但是不需要进行镇痛处理)、8～10 分(重度疼痛，患者存在明显疼痛感及不适感，影响睡眠和食欲，需要进行镇痛处理)4个梯度，分值愈高，疼痛程度越高。

1.3.3 术后急症反应率 术后1周，采用Negm标准[12]评定3组患者发生急症反应疼痛程度。Negm标准分为0～Ⅲ级，其中0级：无不适感，无肿痛，患牙无叩痛；Ⅰ级：治疗后患牙疼痛不明显，无需治疗即可自行缓解；Ⅱ级：填充治疗后患牙有咬合痛、叩痛，需采用抗生素缓解，但其根尖无肿胀；Ⅲ级：治疗后患牙疼痛明显，不能咬合，且根尖有肿胀，应用抗生素不能缓解，需行手术引流。本研究设定Ⅱ级与Ⅲ级病例确定为急症反应发生。急症反应发生率=(Ⅱ级例数+Ⅲ级例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组患者治疗有效率比较 术后1个月与6个月，3组患者治疗有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但术后12个月，A组治疗有效率80.65%，高于B组51.61%与C组54.84%，差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

表2 三组患牙术后1、6及12个月治疗有效率比较[例(%)]

2.2 3组患者术后VAS评分比较 3组患者术后1、3及7天VAS评分比较，①总体分析：术后不同时间点差异有统计学意义(F时间=32.625，P时间<0.001)；3组之间差异有统计学意义(F组间=20.864，P组间<0.001)；术后不同时间点与3组之间存在交互效应(F交互=24.706，P交互<0.001)；②各组术后1、3及7天VAS评分差异均有统计学意义(P<0.001)；3组患者术后1天的VAS评分最高，然后逐渐降低；③术后1、3及7天3个时间点，3组VAS评分差异均有统计学意义(P均<0.001)，A组最低(P<0.05)，而B组与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组患者术后VAS评分比较分)

2.3 3组患者术后急症反应发生率比较 术后1周，A组患者的术后急症反应发生率为3.23%，低于B组25.81%及C组19.35%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 三组术后急症反应发生率比较

3 讨论

外伤性露髓前牙目前公认的治疗措施是一次性根管治疗，临床疗效已得到众多研究证实，但是术后急症反应发生率较高是主要缺点。研究[13]证实，一次性根管治疗后急症反应与根管封闭糊剂存在相关性。因此选择一种安全、高效的根管封闭糊剂，能降低外伤性露髓前牙一次性根管治疗后急症反应的发生率，显著提高临床疗效。目前常用的iRoot SP糊剂、AH Plus糊剂、Vitapex糊剂均存在优缺点，但是何种根管封闭糊剂最适用于外伤性露髓前牙一次性根管治疗存在争议，因此本研究可为临床合理选择根管封闭糊剂提供科学依据。

本研究结果显示，三组根管封闭糊剂治疗外伤性冠折露髓前牙的1个月及6个月治疗有效率均无显著性的差异(P>0.05)，表明了三种根管封闭糊剂治疗外伤性冠折露髓的近期临床效果是等效的。但A组患牙术后12个月的治疗有效率较B、C组明显升高(P>0.05)，这提示iRoot SP糊剂在一次性根管治疗外伤性冠折露髓中远期疗效更佳，这与既往研究结果一致[8]，推测原因为iRoot SP糊剂对组织刺激性小，生物相容性较好，且与牙本质结合严密，微渗漏控制较好，能有效减轻非特异性反应，同时iRoot SP糊剂也可以通过诱导牙源性干细胞分化为成牙本质细胞，促进硬组织沉积[14]，同时增强了根管的抗折性，从而促进病变组织的愈合和再生，更好地改善患者口腔的健康状况。

本研究证实，一次性根管治疗外伤性冠折露髓中使用3种根管封闭糊剂均能改善患者疼痛程度，但是在任一时间点iRoot SP糊剂减轻疼痛程度是最显著的(P>0.05)，而AH Plus糊剂与Vitapex糊剂则无显著差异(P>0.05)。进一步随访发现A组术后一周急症反应发生率均低于B、C组，究其原因有可能是iRoot SP糊剂中的硅酸钙与水分接触后可生成氢氧化钙而显强碱性，pH 值可达11～12[15]，而有实验证明，在经过临床化学药物处理和机械预备后，粪肠球菌仍能存活并引起根尖周组织的感染，但其在pH 值接近11时却无法生存[16]，同时，在高pH值环境中，从牙本质中溶解后的游离硅离子可直接杀伤细菌。又因iRoot SP 是一种亲水性很强的材料，可以渗透进入牙本质小管内发挥作用，因此，高pH 值、活性离子的释放和强亲水性可能是iRoot SP 能长时间杀灭粪肠球菌的主要原因，从而起到良好的消炎止痛的作用。

综上，在一次性根管治疗外伤性露髓前牙中应用iRoot SP糊剂不仅能有效减轻患者术后疼痛感，而且远期临床疗效更佳，值得在临床中推广应用。