彭东风 仇 宁 范莉莉

2012年世界卫生组织统计发现，全世界每年约有1 500万早产儿出生,我国早产儿的数量居世界第二位[1]。早产儿神经系统发育不完善，吸吮-吞咽-呼吸不协调,出生后难以实现有效的经口喂养而选择管饲喂养或胃肠外营养维持其生长发育[2]。实现完全经口喂养是早产儿能否出院和神经功能完整性的重要指标[3]。如何帮助早产儿尽快实现完全经口喂养已成为早产儿管理所关注的重要问题之一。国内外已有文献报道[4-5]非营养性吸吮(non-nutritive sucking ，NNS)与口腔按摩刺激(oral-stimulation, OS)联合应用可改善早产儿经口喂养的效果。目前已有文献[6-7]系统评价了单一的OS或NNS干预对早产儿经口喂养效果。有关OS与NNS两者联合使用对早产儿经口喂养效果的系统评价或meta分析少有报道[8]。为此，本研究采用采用描述性分析方法对NNS与OS联合应用对早产儿经口喂养的效果进行系统评价，探讨两者联合应用对早产儿经口喂养的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索数据库Cochrane library、Joanna Briggs Institute Library有关非营养性吸吮和口腔按摩刺激促进早产儿经口喂养效果的系统评价 / Meta 分析文献，在PubMed、 MEDLINE、CINAHL、CBM、CNKI、万方医学网等中、英文数据库中检索相关随机对照试验的论文。检索时限为建库至2017年3月。英文检索策略：(“Infant Premature” OR “Infants Premature”OR “Premature Infant” OR “Preterm Infant” OR “Infant Preterm” OR “Infants Preterm ”OR “Neonatal Prematurity”) AND (“oral motor intervention”OR “oral motor exercise”OR“oral stimulation”) AND(“Non-Nutritive Sucking”) AND (“oral feeding”)；中文检索策略(早产儿)和(口腔运动干预或口腔刺激或OS)和(非营养性吸吮或NNS)和(经口喂养),同时追溯纳入文献、主题相关文献和综述的参考文献，对检索到的文献，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，以保证查全率。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究类型为随机对照实验(randomized controlled trial,RCT)的中、英文文献。分组方法正确，是否盲法和分配隐藏不限。② 研究对象为早产儿，且文献中提供了明确的胎龄数据。生后5分钟Apagar评分≥6分，存活2天以上。生命体征不稳、合并其他严重先天畸形、神经并发症、先天性疾病、重度窒息、严重感染、≤26周的胎龄儿及其他严重合并症(如坏死性小肠结肠炎)者均排除在外。③干预措施为除新生儿重症监护病房的常规护理外，每次管饲喂养前进行口腔内外按摩刺激或口内按摩刺激，联合使用非营养性吸吮。④ 对照措施为新生儿重症监护病房的常规护理联合非营养性吸吮，或常规护理联合口腔内外按摩刺激或口内按摩刺激。⑤结局指标 主要包括过渡时间(从管饲喂养到完全经口喂养所需的时间)、住院时间；次要结局指标包括管饲时间、喂养表现(摄入奶量 即摄入奶量与处方奶量之间的比例或每分钟摄入的奶量)及喂养不耐受(早产儿发生胃储留、腹胀、呕吐等)情况。排除标准：报告数据不完整，重复发表的文献，非中、英文文献。

1.3 文献质量评价 采用Johns Hopkins 医院循证实践(evidence based practice，EBP)项目管理工具中的科研证据评价表对文献进行质量评价和证据级别评定[9]。本研究纳入的均为RCT文献，等级评定均为I级。质量评分分为a、b、c三级。质量评分内容包括：①随机序列的产生；②是否分配隐藏；③基线是否一致；④是否使用盲法；⑤是否选择性报告数据；⑥其他偏倚等。原始研究全部满足上述条件标准，提示发生偏倚的可能小，为a级证据；原始研究部分满足上述条件标准，提示发生偏倚的可能性中度，为b级证据；原始研究部分完全不满足上述条件标准，提示发生偏倚的可能性高度，为c级证据。

1.4 文献的筛选、质量评价和资料的提取 3名经过循证医学培训的研究人员根据纳入和排除标准独立筛选文献、并对文献进行质量评价，提取资料后交叉核对，如有异议3人共同讨论决定。提取内容主要包括：①纳入文献题目、作者及发表年限和地区；②纳入病例数；③干预及对照措施；④结局指标；⑤证据等级，等。

1.5 资料分析 由于各研究中采用的干预方法有很大差异，不能通过定量Meta分析方法综合这些干预措施对早产儿喂养产生的效果。故采用描述性方法系统归纳和总结纳入文献的信息和结果，首先对非营养性吸吮联合口腔运动的干预措施进行归纳总结，描述不同干预的具体内容，然后分别描述干预实施的效果。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库初步检索到有关非营养性吸吮和口腔按摩刺激联合应用促进早产儿经口喂养效果研究文献61篇，经过逐层筛选后，最终纳入8随机对照试验[10-17]，共546例早产儿。

2.2 纳入文献的研究基本特征及方法学质量评价 本研究纳入的8篇文献显示从2002年开始就有NNS与OS联合应用早产儿经口喂养的随机对照试验报道，研究对象546例，均为低体质量早产儿，干预的持续时间最短7 d(见表1)。8篇文献均为随机对照试验的I级证据，其中3篇为a级，其余5篇为b级。多数b级文献研究在盲法实施和分配隐藏方面存在不足，未报告脱落人数，存在不完全数据报告偏倚(见表2)。

表2 纳入文献的研究特征及方法学质量评价

2.3 纳入文献研究的具体干预措施和效果评价

2.3.1 纳入研究的具体干预措施 Rocha[10]、Fucile[13]、涂满梅[15]、Brenda[16]、Zhang[17]均采用Beckman[18]研究的干预措施。具体操作方法：口腔被动运动：面颊C型伸展(食指自鼻底部至耳部至唇角按压，每侧4次，共2 min)；口唇滚动(食指自一侧唇角向另一侧唇角来回按压，上下唇各4次，共2 min)；口唇卷曲(食指自上、下唇中线向下、上唇中线按压，上下唇各2次，共1 min)；牙龈按摩(食指自上、下牙龈后部到中间再至对侧来回按压，上下各2次，共2 min)；颊内侧按摩(手指置于唇角内侧，向后按摩至磨牙处，再回到唇角内侧，左右各2次，共2 min)；舌缘按摩(手指至于磨牙下牙龈处舌边缘，轻柔的将舌推向对侧，立即将手指移向颊部按摩，左右各2次，共1 min)；舌尖按摩(食指置于硬腭中心位置，按压3 s，向下移动按压舌尖中心，再回到硬腭中心按压，来回4次，共1 min)；诱导吸吮(手指置于硬腭中心，轻柔刺激硬腭，诱导吸吮1 min)；非营养性吸吮(无菌无孔橡皮奶嘴置于口中，3 min)，共15 min，其中Brenda[16]缩短了每个步骤的干预时间，总用时5 min。陆美英[11]、伍婧[12]、王仁媛[14]各自采用自己研究干预方法。

2.3.2 纳入研究的效果评价

①过渡时间(从管饲喂养到完全经口喂养所需的时间)：有7篇文献[11-17]报道均显示干预措施有效，观察组过渡时间缩短。Rocha2007[10]报道了开始经口喂养时间，观察组比对照组平均早8.2天(P<0.05)。②住院时间：除涂满梅[19]外均报道了患者住院时间，Fucile2002[13]、Brenda2011[16]报道两组对象住院时间差异无统计学意义(P=0.459、P=0.541)。进一步调查研究发现，达到完全经口喂养未出院的原因多数为新生儿呼吸功能不稳定、感染、家属未做好出院准备等因素。其余均显示观察组较对照组住院时间缩短。③管饲时间：从报道结果看，非营养性吸吮联合口腔运动干预能明显减少早产儿管饲喂养的时间。Rocha[10]报道，管饲喂养时间，观察组平均早8.6天。④ 喂养效率：Fucile等[13]、涂满梅等[19]、陆美英等[11]均报道了喂养效率。两组喂养效率的统计学结果显示，差异有统计学意义(P<0.05)。⑤喂养不耐受发生比例：伍婧、王仁媛等[12，14]的研究报道了两组患儿开始经口喂养阶段喂养不耐受的发生比。观察组早产儿胃储留、腹胀、呕吐的发生比例均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，Rocha[10]、Fucile等[13]、王仁媛等[14]、Brenda等[16]的研究还报道了早产儿体重增长情况，以患儿实现完全经口喂养时体重相比，观察组早产儿体重增长与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 纳入文献的研究干预结果

3 讨论

综合本研究检索的61篇文献基本情况，目前国内外在促进早产儿经口喂养方面已经开展了较多的研究，但只有8篇为NNS和OS联合应用，大多是使用非营养性吸吮或口腔按摩刺激单方面干预。两者联合应用的效果是否更优的研究，开展较少。我国2014年[11，15，17]才开始有NNS和OS联合应用随机对照试验研究报道，起步较晚。非营养性吸吮给予早产儿视觉和感觉的刺激，有助于建立节律性吸吮和吞咽模式，维持喂养期间的血氧饱和度和心率的稳定[19]，促进胃肠的生长发育及胃肠功能的成熟程度，通过刺激口腔内感觉神经纤维，刺激G细胞释放胃动素、胃泌素及胃酸的分泌，减少喂养不耐受的发生[20]。但非营养性吸吮侧重于患儿吸吮反射的成熟，并不能较好的促进吞咽功能[21]。口腔按摩刺激则可以有效的促进早产儿口腔肌肉和相关神经系统的发育，改善早产儿口腔运动功能，还能刺激增强早产儿的唾液分泌，有利于训练吞咽行为，促进早产儿吞咽功能的成熟[21-23]。常规给予生命体征稳定后的早产儿非营养性吸吮训练，同时喂养过程中辅以口腔按摩刺激有助于改善早产儿口腔运动功能，增强早产儿经口喂养能力，缩短经口喂养进程，提高经口喂养表现；非营养性吸吮联合口腔按摩刺激干预在改善早产儿经口喂养结局方面的效果优于非营养性吸吮和早产儿常规喂养护理。

纳入的8篇研究，具体的干预方法和干预时间等有所不同。其中4篇[10,13，17，20]均采用美国学者Fucile[13]开发制定的一套干预方案，即来自Beckman[18]口腔运动网提供的方法，全套干预完成需要15分钟。Brenda[16]将干预方案由15 min缩短为5 min进行了研究,其中NNS占2 min。结果显示，5 min能够减轻早产儿能量消耗和疲劳,并能得到同样的效果。陆美英[11]、伍婧[12]、王仁媛[14]均采用自己研究两者联合应用的干预方法，对胎龄<34周的早产儿进行干预，虽然口腔按摩的手法和干预时间方面有所不同，但都是通过刺激口周和口内的神经和肌肉，有利于训练早产儿的吞咽行为。

本研究严格按照系统评价的方法对文献进行筛选和质量评价。纳入的8个研究的质量评价结果显示，只有3项a级证据，其余均为b级，在盲法设计和分配隐藏上存在不足，大部分研究未报告失访人数，存在方法学上的缺陷，这在一定程度上影响了研究结果的可靠性。

综上所述, 非营养性吸吮和口腔按摩刺激联合应用对促进早产儿经口喂养有一定的效果。但经口喂养是一个综合性强、复杂性高并涉及多方面因素的喂养方式。目前的研究存在总体质量不高，样本量较小，具体的干预方法和干预时间等有所不同等局限性，缺乏一致公认的干预方案。笔者建议，尽快建立基于循证医学的早产儿经口喂养的临床指南和规范化管理方法。