干子阳 尚希福 陈 敏 吴科荣 张贤祚

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病，其中髋关节受累后表现为髋关节局部疼痛及关节活动受限，晚期可出现屈曲挛缩、畸形或关节强直[1]。髋关节强直畸形严重影响患者的髋关节功能和生活质量，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是缓解髋关节疼痛、恢复关节功能的有效手段[2]。目前临床对于强直性脊柱炎合并髋关节强直进行全髋关节置换的手术入路常为后外侧入路(posterolateral approach，PLA),术中需要切断肌性结构，手术创伤大且术后髋关节功能恢复时间长[3]。侧卧位直接前方入路(lateral position direct anterior approach，LDAA)从肌肉、神经间隙显露髋关节，能够避免损伤髋关节周围肌肉，具有出血少、疼痛轻、低脱位率等优点，有利于术后早期髋关节的快速康复，近年来得到越来越多医生的认可[4]。AS患者因术前关节屈曲挛缩或强直较一般患者更为严重，活动受限明显，其手术难度更大，术后髋关节功能恢复更为困难[3]。本研究通过比较两种手术入路下行全髋关节置换术的临床治疗及随访结果，评价LDAA在AS患者髋关节疾病的治疗疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2017年6月中国科技大学第一附属医院收治的AS累及髋关节强直的患者64例为研究对象，其中髋关节僵直12例，纤维强直24例，骨性强直28例。采用随机数表法将研究对象按病情轻重平均分入LDAA组和PLA组，每组32例。LDAA组采用侧卧位直接前方入路全髋关节置换术，其中男性29例，女性3例，平均年龄(42.5±9.7)岁；PLA组采用传统后外侧入路全髋关节置换术，其中男性31例，女性1例，平均年龄(44.6±8.5)岁。LDAA组和PLA组术前平均髋关节Harris评分[5]分别为(39.42±8.63)分，(43.25±7.57)分。两组患者年龄(P=0.409)、性别(P=0.606)以及术前平均髋关节Harris评分(P=0.157)差异均无统计学意义(P<0.05)。本研究得到本医院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。所有患者均行单侧手术，病变累及双侧患者均先选择病变严重侧行手术治疗，对侧肢体待术后康复完成(>6个月)后再行二期手术治疗[6]。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有患者均为明确诊断的AS患者,合并髋关节疼痛、功能障碍需要全髋关节置换术。排除标准：①髋关节屈曲畸形>40°；②髋关节内收、内旋畸形；股骨近端严重骨质疏松；③患有严重心脑血管等基础疾病难以耐受手术者；④C反应蛋白、血沉高于正常值2倍；⑤有关节感染病史及其他关节置换禁忌证者；⑥术前停用免疫抑制剂<3周者。

1.3 方法

1.3.1 LDAA组手术方法 患者采用全身麻醉，从髂前上棘下2 cm，髂前上棘外侧2 cm处开始向远端作长约8 cm切口，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌表面切开阔筋膜，注意保护股外侧皮神经，结扎旋股外侧血管升支。切除关节囊上方脂肪垫，充分显露关节囊，切除前方髋关节囊，显露股骨颈。“两刀法”原位截断股骨颈，内收外旋髋关节，进一步切除内侧髋关节囊，对于髋关节强直股骨头去除困难，辨别髋臼周缘后可直接小锉打磨股骨头至马蹄窝底部，然后逐级增大髋臼锉直径打磨髋臼。适当减小前倾角安装臼杯，根据髋臼杯稳定性决定是否使用螺钉固定，安装内衬。外旋、后伸髋关节，松解后上方关节囊，抬高股骨近端进行扩髓，股骨柄假体插入髓腔并压配紧实，安装股骨头假体。复位髋关节，检查髋关节稳定性，关闭关节腔后经引流管向关节腔内注射10%氨甲环酸10 mL并夹闭引流管6 h。

1.3.2 PLA组手术方法 患者行全身麻醉，采取常规后外侧入路显露髋关节完成全髋关节置换，髋臼及股骨假体安装同LDAA组。

术后两组患者均使用二代头孢菌素(头孢呋辛钠 1.5g,2次/天，静脉滴注)预防感染治疗，低分子肝素(4 000 UI 1次/天，皮下注射)预防术后双下肢深静脉血栓形成[7]。术后6 h两组患者均开始进行功能锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 术中指标 记录两组患者手术时间、切口长度、术中出血量[术中出血量=(术后纱布重量-术前干纱布重量)+ (术后冲洗液重量-术后冲洗液重量)]。

1.4.2 术后指标 记录两组患者术后引流量、术后首次下床时间，术后第1天、第3天、第5天、第7天髋关节视觉模拟疼痛评分(visual analogue score，VAS)[8]。

由1名未参与手术治疗的康复医师测量患者术后第1个月、3个月及6个月髋关节Harris功能评分[5]评定关节功能恢复情况。Harris评分是从疼痛、功能、畸形和活动度方面评价髋关节功能，满分100分。≥90分为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，<70分为差。同时统计患者截止术后6个月并发症发生情况，包括术中股骨骨折，术后髋关节脱位、感染、假体松动以及异位骨化等。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 LDAA组手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、术后初次下床行走时间均优于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者VAS评分比较 两组患者不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。LDDA组术后第1、3、5及第7天VAS评分优于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术后VAS评分分)

2.3 两组患者术后髋关节Harris评分比较 LDAA组术后随访髋关节Harris评分优于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术后随访HHS评分分)

2.4 两组患者并发症比较 随访6个月，PLA组共出现髋关节脱位2例，Brooker 1型异位骨化8例；LDAA组出现术中股骨大转子骨折1例，Brooker 1型异位骨化2例。两组间术后异位骨化并发症发生率比较,差异有统计学意义(χ2=4.267，P=0.041)。

3 讨论

AS累及髋关节病变进行全髋关节置换术的手术入路选择由术前髋关节处于何种畸形决定。后外侧入路适用于绝大多数AS合并髋关节强直患者。但是，对于术前髋关节屈曲、外展及外旋患者，股骨大转子常遮挡后方股骨颈，影响股骨颈截骨操作，时而需要附加股骨大转子截骨改善术野显露。股骨大转子截骨存在骨不连和股骨大转子滑囊炎的潜在风险[9]。因此，有学者[10]提出，对于术前髋关节屈曲、外展及外旋患者可选择髋关节前外侧入路。前外侧入路术中需将臀中肌前1/3自股骨大转子前部剥离，手术入路的缺陷导致患者术后难以早期功能康复，同时，降低髋部外展肌力。本研究显示，术中失血量、术后引流量、术后初次下床行走时间均优于PLA组(P<0.05)。术后VAS评分、术后随访髋关节Harris评分存在统计学差异P<0.05)，直接前方入路优于后外侧入路，符合快速康复外科理念。然而，前入路治疗髋关节强直的病例选择相对谨慎，因髋关节活动度过差的患者，术中股骨近端应力集中，容易导致术中股骨医源性骨折发生[11]。本次研究在纳入研究对象时即排除了屈曲畸形超过40°、内收和内旋患者，有效预防了股骨近端骨折的发生。

前入路术中股骨骨折的发生率约为2%[12]，高于髋关节其他手术入路。股骨大转子骨折、股骨距劈裂、股骨穿孔是较为常见的术中股骨骨折类型。术中股骨骨折的发生与术前髋关节活动度、股骨扩髓方向、骨质疏松程度、前入路学习曲线有关。本研究中前入路组出现1例股骨大转子骨折，因股骨大转子骨块大，影响生物型股骨柄稳定性，术中予以多股钢丝环扎。笔者认为，髋关节活动度差非前入路的手术禁忌证，股骨颈截骨后髋关节获得度基本可以满足髋臼侧操作，但对于股骨侧扩髓操作必须进行有序的、彻底的软组织松解，松解的目的除了在于改善股骨近端的显露和避免阔筋膜张肌损伤，更重要的是有利于降低术中股骨医源性骨折的发出，同时，便于复位重建后的髋关节。

全髋关节置换术后异位骨化可减少髋关节活动度、降低髋关节功能。文献[13]报道，强直性脊柱炎患者全髋关节置换术后具有11%～76%异位骨化发生率[14]。然而，异位骨化的发生机制尚未明确[12]。需要指出的是，强直性脊柱炎患者较高的异位骨化发生率与髋关节手术入路有一定的关系。本研究中，LDAA组患者术后出现2例Brooker 1型异位骨化，低于PLA组的发生率(P<0.05)。两组患者术后均未常规使用非甾体抗炎药预防异位骨化，笔者认为前入路术后较低的异位骨化发生率得益于前入路自身优势，不损伤髋关节周围肌肉、术中出血少，术后切口内血肿少等。

综上所述，LDAA全髋关节置在AS合并髋关节强直的临床治疗中，具有出血少、疼痛轻、髋关节功能恢复快等优点，具有良好的近期疗效，但由于前入路学习曲线较长，AS患者合并强直髋的病例的选择较其他病因所致的终末期髋关节炎更为严格。