马建和 孙继云

糖尿病是一种最常见的代谢疾病，其主要临床特征为血糖水平升高，患者因长期高血糖状态而多并发微小血管病变，进而引起眼底、肺部等部位病变[1-2]。2型糖尿病发病隐匿，患者多因合并其他并发症而入院就诊，糖尿病肾病作为2型糖尿病的一种重要并发症，预后不佳[3-5]。因此，有效的早期诊断指标对糖尿病肾病患者早期诊断、干预，降低糖尿病肾病患者肾病的发生和进展具有重要意义。近年来有文献[6-7]报道，老年糖尿病患者尿液足细胞水平、血清胱抑素C(serum cystatin C ，Cys C)、 血清同型半胱氨酸(serum homocysteine ，Hcy)水平异常。足细胞是肾小球滤过屏障的重要组成部分，尿液足细胞水平是肾功能的有效评估指标，但关于尿液足细胞计数水平异常与肾功能相关性的研究报道较少。本研究就老年糖尿病患者尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平与肾功能的相关性及其相关强度展开分析，旨在为2型糖尿病肾病肾损害的诊断和治疗提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取首都医科大学附属地坛医院2015年6月至2017年6月收治的98例老年2型糖尿病肾病患者为观察组，纳入标准：①患者诊断均符合中华医学会糖尿病学分会制定的糖尿病肾病诊断标准[8-9]；②无合并严重的肝脏、肺等实质性组织脏器疾病，心脑血管指标检查未见明显异常。排除标准：①1型糖尿病的患者[10]；②合并严重并发症的患者；③合并严重免疫系统、循环系统疾病或恶性肿瘤者；④伴有肺结核、艾滋病等传染性疾病的患者。98例2型糖尿病肾病患者Mogensen临床分期[11]：Ⅰ期10例，Ⅱ期23例，Ⅲ期35例、Ⅳ期25例，Ⅴ期5例。选取同期于我院体检，且无糖尿病、肾脏疾病的老年患者98例为对照组。两组患者年龄均>60岁，观察组患者年龄为60～78岁，对照组患者年龄为61～79岁。两组患者在性别、年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。详见表1。本次试验经本院伦理委员会批准进行。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 检测并比较两组患者尿足细胞、Cys-c、 Hcy水平以及肾功能指标：肌酐(creatinine, Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、β2微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG)、尿酸(urine acid, UA)。采用Pearson相关性分析尿足细胞、血清Cys-c、血清Hcy水平与肾功能指标的相关性。所有数据均由2名医务工作人员整理并核对。

1.3 检测方法 观察组患者均于清晨抽取空腹肘静脉血3.0 mL，对照组于体检当天取空腹肘静脉血3.0 mL，转速为3 000 r/min，离心半径为10 cm，离心时间为10 min，离心完成后取血清样品于-70℃冰箱中保存待检测。所有患者留取100 mL晨尿,将其置细胞涂片离心机制成尿液涂片,将涂片采用小鼠单克隆抗人足细胞标记蛋白-podocalyxin(PCX)抗体进行间接免疫荧光染色，在200倍蓝光激发显微镜下绿色荧光染色圆形或椭圆形数为足细胞数，观察上、下、左、右、中 5 个部位 20 个高倍视野下尿足细胞数量并记录，取其平均值即为每个研究对象尿沉渣细胞涂片尿足细胞数量。采用乳胶增强免疫比浊法检测血清Cys-c水平。采用循环酶法检测患者血清同型半胱氨酸Hcy平，试剂盒采用上海基免实业有限公司提供的人Hcy检测试剂盒；使用AU400全自动生化分析仪检测肾功能指标：Cr、BUN、β2-MG、UA。

2 结果

2.1 两组患者尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平比较 观察组患者尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组患者肾功能水平比较 观察组患者肾功能指标：Cr、BUN、β 2-MG、UA均高于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 两组患者尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平比较

注：Cys C为血清胱抑素C;Hcy为血清同型半胱氨酸

表3 两组患者肾功能水平比较

注： Cr为血清肌酐，BUN为血清尿素氮，β2-MG 为血清β2微球蛋白，UA为血清尿酸。

2.3 尿液足细胞水平与肾功能指标相关性分析 以观察组受试对象为单位，采用简单散点图拟合尿液足细胞水平与4项肾功能指标：(Cr、BUN、β2-MG、UA)的线性关系，并通过Pearson双变量相关性分析结果显示,尿液足细胞水平与Cr(r=0.732,P=0.001)、BUN(r=0.680,P=0.004)、β2-MG(r=0.652,P=0.010)、UA(r=0.757,P<0.001)均呈正相关。详见图1。

图1 尿液足细胞水平与肾功能指标水平散点图

注：1a为尿液足细胞水平与肌酐水平散点分布图；1b为尿液足细胞水平与尿素氮水平散点分布图；1c为尿液足细胞水平与β2微球蛋白水平散点分布图；1d为尿液足细胞水平与尿酸水平散点分布图

2.4 血清Cys C水平与肾功能指标相关性分析 以观察组受试对象为单位，采用简单散点图拟合血清Cys C水平与4项肾功能指标：(Cr、BUN、β2-MG、UA)的线性关系，并通过Pearson双变量相关性分析结果显示，血清Cys C水平与Cr(r=0.757,P<0.001)、BUN(r=0.721,P=0.001)、β2-MG(r=0.674,P=0.003)、UA(r=0.781,P<0.001)均呈正相关。详见图2。

图2 血清Cys C水平与肾功能指标水平散点图

注：2a 为血清Cys C水平与肌酐水平散点分布图；2b 为血清Cys C水平与尿素氮水平散点分布图；2c为血清Cys C水平与β2微球蛋白水平散点分布图；2d为血清Cys C水平与尿酸水平散点分布图

2.5 血清Hcy水平与肾功能指标相关性分析 以观察组受试对象为单位，采用简单散点图拟合血清Hcy水平与4项肾功能指标：(Cr、BUN、β2-MG、UA)的线性关系，并通过Pearson双变量相关性分析结果显示,血清Hcy水平与Cr(r=0.703,P=0.001)、BUN(r=0.711,P=0.004)、β2-MG(r=0.679,P=0.013)、UA(r=0.736,P<0.001)均呈正相关(r>0，P<0.05)。详见图3。

图3 血清Hcy水平与肾功能指标水平散点图

注：3a 血清Hcy水平与肌酐水平散点分布图；3b 血清Hcy水平与尿素氮水平散点分布图；3c血清Hcy水平与β2微球蛋白水平散点分布图；3d血清Hcy水平与尿酸水平散点分布图

3 讨论

2型糖尿病患者血糖水平持续增高可引起血液微环境改变，其中脂代谢紊乱系最常见的一种继发血液微环境改变[12-13]。糖尿病患者循环系统高糖和高脂状态可导致血液粘滞度增加，大量免疫球蛋白和纤维蛋白原等在肾小球血管内膜下不断沉积，进而导致肾小球小动脉血管壁结构改变，弹性下降，最终导致肾小球血流动力学发生改变[14-16]。糖尿病肾病患者肾小球结构改变后肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激活血小板和凝血过程激活，进而引起尿酸盐结晶沉积于血管壁，损伤血管内膜，并引起多种心血管相关疾病，预后不佳[17-19]。目前尚缺失糖尿病肾病肾功能影响因素的研究。

本研究发现，观察组患者的尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平均显著高于对照组，且各肾功能指标Cr、BUN、β 2-MG、UA均显著升高(P<0.05)，分析其原因是肾小球发生病变时：①足细胞密度降低，对清蛋白等的滤过功能减弱，因而患者可出现蛋白尿，足细胞可脱落并随尿液被排出体外；②Cys C经肾小球滤过并由肾小管上皮细胞重吸收率下降，进而导致血清Cys C水平升高；③糖尿病肾病患者由于肾脏功能障碍激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激活血小板和凝血过程，患者血管损伤风险增加，当血管损伤后瘢痕修复并进展为粥样硬化的过程中，患者血清Hcy水平则相应增高；④Cr、BUN、β2-MG、UA均由肾脏滤过重吸收，当肾脏发生损伤时其重吸收率降低，进而导致水平升高。

龚江等[20]的研究表明，血清Cys C、Hcy 对2 型糖尿病肾病早期诊断治疗和预后评估有重要的临床意义；董闪闪等[21]的研究报道表明，尿液足细胞与糖尿病肾病患者机体氧化应激水平相关，2型糖尿病合并不同程度肾脏功能障碍患者尿液足细胞水平存在显著差异，与本研究结果相符，但2项研究均未对异常指标肾脏功能指标的相关性进行分析。本次研究通过对尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平分别于糖尿病肾病患者Cr、BUN、β2-MG、UA水平进行相关性分析显示，尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平分别与Cr、BUN、β2-MG、UA均呈正相关，分析其原因主要是尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平均与肾脏滤过功能有关。

综上所述，老年糖尿病肾病患者尿液足细胞、血清Cys C、Hcy水平与肾功能的相关性显著，且各指标水平间呈明显的正相关。