林施峰 李世阁 林基表 林英娜 张晓丹

扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DCM)为一种原因未明的原发性心肌疾病[1]，其临床表现为慢性充血性心力衰竭，部分患者可出现血栓栓塞、心律失常、猝死等。该病临床治疗难度大、预后差，其5年病死率在50%左右，且无明确的特异性治疗方法[2]。目前，强心(改善心肌重塑、调整心肌代谢、减轻心脏前后负荷等)是该病常用治疗方式，且多取得了良好的治疗效果[3-5]。传统的强心剂多是通过增加心肌细胞内钙离子的浓度来提高心肌收缩力，其副作用为增加心肌耗氧量、影响心肌舒张功能，甚至诱发心律失常[6]。左西孟旦为一种近年来出现的新型钙离子增敏剂，多项研究[7-9]表明，左西孟旦治疗心力衰竭患者具有显著的疗效，且无严重不良反应发生。本文通过随机对照研究，观察左西孟旦对扩张型心肌病心力衰竭患者心功能的影响，探讨左西孟旦在扩张型心肌病心力衰竭中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年12月福建省宁德市医院收治疗的扩张型心肌病心力衰竭(诊断标准参照中国2007 年《心肌病诊断与治疗建议》[10])患者60例，根据患者入院先后顺序编号按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。排除引起心肌损害的其他疾病，其中包括高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺源性心脏病和神经肌肉性疾病等。患者及其家属均签署知情同意书。对照组中，男性19例，女性11例；年龄36～75岁，平均 (53.58±1.54)岁；病程1～15年，平均(6.56±2.34)年；按美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级，Ⅱ级9例、Ⅲ级12例、Ⅳ 级9例；观察组中，男性20例，女性10例；年龄40～77岁，平均(53.27±3.41)岁；病程1.5～14年，平均(7.02±1.58)年；NYHA心功能分级[11]，Ⅱ级10例、Ⅲ级11例、Ⅳ级9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组患者入住冠心病重症监护室(CCU)后，采用纠正酸碱失衡、调整电解质紊乱，给予利尿剂、β受体阻滞剂、洋地黄类、血管扩张剂等进行常规治疗。观察组患者在此基础上加用左西孟旦(齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，5 mL:12.5 mg)。使用方法：2 μg/kg 负荷量缓慢静脉注射，然后静脉泵入，初始泵入剂量为0.05 μg/(kg·min)，监测血压和心率，若收缩压>90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，心率在正常范围，调整维持剂量范围为0.05～0.20 μg/(kg·min)，持续用药24 h。所有患者均治疗一个疗程(7d)。

1.3 观察指标与疗效判定标准

1.3.1 心功能指标 采用酶联免疫吸附法检测两组患者治疗前后脑利钠肽(n terminal-pro brain natriuretic peptide, NT-pro BNP)水平。通过心脏彩超检测两组患者治疗前后每搏输出量(stroke volume, SV)、心肌做功指数(myocardial performance index, MPI)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)水平变化。

1.3.2 临床疗效评估 疗效以治疗前后NYHA心功能分级改善情况及症状改善情况[12]进行评价：与治疗前相比，治疗后NYHA分级提高2级以上、心力衰竭症状及体征明显好转,为显效；NYHA分级提高1级、心力衰竭症状及体征有所好转,为有效；NYHA分级提高不足1级、心力衰竭症状及体征无变化甚至出现恶化，为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数100%。NYHA分级标准[11]：Ⅰ级为患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级为心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级为患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级为心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

1.3.3 左西孟旦治疗安全性评价 比较两组患者治疗前后电解质(钾、钠、钙、氯化物)、肝肾功能、血压、心率等指标变化。

1.3.4 不良反应 观察两组患者治疗过程中低血压、恶心、频发性室性期前收缩(室性期前收缩次数>30次/小时)等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者治疗后疗效比较 治疗一个疗程，观察组患者总有效率为93.33%(28/30)，高于对照组的83.33%(25/30)(P=0.048)。详见表2。

表2 两组患者治疗后疗效比较

2.2 两组患者治疗后心功能指标比较 治疗后，两组患者NT-pro BNP和MPI均较治疗前下降，SV和LVEF均上升，差异有统计学意义(均P<0.05)，详见表3。

表3 两组患者治疗后心功能指标比较

2.3 两组患者治疗后电解质、肝肾功能、心率、血压等指标比较 观察组钾、钠、钙、氯化物、肌酐、尿素氮、收缩压、舒张压、心率治疗前后差值与对照组治疗前后差值相比，差异无统计学意义(均P>0.05)，详见表4。

表4 两组患者治疗后电解质、肝肾功能、心率、血压比较

2.4 两组患者不良反应发生率比较治疗期间，两组患者不良反应发生率无显著差异(P>0.05)。详见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

扩张型心肌病作为临床一种较为常见的心肌病变，发病隐匿,可持续进展,预后差,并发症多，具有较高的死亡率,治疗方法局限、效果有限[10]。因此该病一直以来都是临床研究的重点。目前最新的治疗方法为手术治疗和药物治疗。手术治疗植入型心律转复除颤及心脏再同步化治疗能降低该病患者心源性猝死的发生率，已成为扩张型心肌病至慢性心力衰竭的主要方法[13-14]，但是由于患者自身条件，也存在很多不良反应。近年来药物治疗逐渐被临床医生所重视，如左西孟旦。左西孟旦属于正性肌力药物，主要药理机制可以结合心肌肌钙蛋白C，并增强心肌对钙离子的敏感性，在增强患者心肌收缩力的同时，不会造成心肌舒张功能的减弱及增加心肌的耗氧量，并且兼有开放钾离子通道，扩张血管、改善心肌缺血等作用[15]。目前，左西孟旦较广泛的应用于临床各种原因导致的失代偿期心力衰竭，多项研究[16-18]均证实其在改善心力衰竭症状、减少心律失常等方面与其他正性肌力药存在优势。因此，本研究探讨左西孟旦对扩张型心肌病慢性心力衰竭患者心功能的影响及治疗效果，为临床治疗提供依据。

本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组。说明左西孟旦治疗能够改善心力衰竭，提高治疗效果。本研究两组治疗前后心功能结果显示，治疗后，两组患者NT-pro BNP和MPI均较治疗前下降，SV和LVEF均上升，差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示采用左西孟旦对于治疗扩张型心肌病效果显著，可有效改善患者心肌收缩力，增强心脏功能。与已有的研究[19-20]结果一致。 NT-pro BNP是机体将进行自身调节的一种保护性机制，被称为“心脏负荷应急救援激素”，作为心力衰竭的检查指标。SV、MPI和LVEF是反映心脏功能的指标，心肌收缩力越强时，SV和LVEF越大，当心脏功能下降时，MPI会升高。此外，观察组血钾、钠、钙、氯化物、血清肌酐、血尿素氮与对照组比较，差异无统计学意义，且血压、心率均正常，说明左西孟旦发挥作用后，患者体内的电解质、肝肾功能、心率、血压都恢复正常，不会改变和影响心肌松弛。在增加心肌收缩力的同时，不仅不增加心肌氧耗，还能改善心肌代谢[21]。两组患者治疗期间不良反应发生率也无显著差异。提示左西孟旦治疗扩张型心肌病不良反应发生率低，且并未增加并发症发生率。本研究中两种治疗方法的安全性均较好。本研究也存在不足，由于本研究样本数量及疗程所限，对于左西孟旦在扩张型心肌病的大规模治疗安全性方面及长期预后评估，需长期随访及更大样本量的研究。

综上所述，左西孟旦对于扩张型心肌病患者的治疗有明确的疗效，且未增加心脏不良事件的风险，在临床上值得进一步应用及推广。