吴 艳涂雅丹李 红

（1 南昌市中西结合医院心内科，江西 南昌 330003；2 南昌市中西医结合医院重症医学科，江西 南昌 330003）

顽固性心衰在中医属“心悸”“水肿”“喘证”范畴，多由初期的心肺脾虚发展至心脾肾阳俱虚，最终出现水邪壅阻经络，络脉不利，瘀阻水停，上凌心肺之危重阶段[1]。因此在顽固性心衰阶段治疗上应运用活血化瘀法，与行气利水法共奏标本兼治之效。本研究主要是在西药治疗的同时运用活血化瘀法，以桃红四物汤加减，与单用西药病例进行对比。拟通过该方的应用改善患者症状及心功能，缩短住院周期，提高临床疗效，较好地治疗顽固性心衰。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月—2016年8月南昌市中西医结合医院心血管内科诊治的80例顽固性心衰患者为研究对象。采用随机配对方法分为2组。中西医结合治疗组40例，男26例，女14例；平均年龄61.62岁，其中心功能Ⅲ级24例，心功能Ⅳ级16例，其中冠心病20例，高血压性心脏病15例，扩张性心肌病3例，风湿性心脏病2例。对照组40例，男25例，女15例；平均年龄62.35岁，心功能Ⅲ级22例，心功能Ⅳ级18例，其中冠心病19例，高血压性心脏病15例，扩张性心肌病4例，风湿性心脏病2例。经统计学处理，组间差异无显著性 （P＜0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 西医诊断标准参照《实用内科学》 （第12版）；中医诊断标准参照中国医药科技出版社2002年5月第1版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定。排除标准：高度房室传导阻滞、急性心肌梗塞、严重肺肝肾功能障碍、严重感染者；内分泌系统及造血系统等严重原发性疾病者；因洋地黄中毒所导致的心衰症状加重者。1.3治疗方法

1.3.1 对照组 （1）休息、低盐低脂饮食、适当氧疗；（2） 利尿剂：氢氯噻嗪25 mg 2～3次/d，螺内酯20 mg 2～3次/d；必要时应用速尿静脉推注；（3） 强心剂：地高辛片0.125～0.25 mg 1次/d，必要时用西地兰；（4）血管扩张剂：硝酸异山梨酯片 5～10 mg 2～3次/d；（5）血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利25 mg 2～3次/d；必要时应用多巴胺或多巴酚丁胺。

1.3.2 中西医结合治疗组 在上述治疗的基础上加用中药:主方为：桃仁15 g，红花15 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，当归12 g，川芎12 g，赤芍12 g；心肺气虚证，加人参10～20 g（另煎），黄芪20 g，甘草6 g；气阴两亏证，加麦冬15 g，五味子10 g，党参15 g；心肾阳虚证，加制附子10 g（先煎），桂枝10 g，生姜6片；阳虚水泛证，加制附子10 g（先煎），人参10 g（另煎），车前子10 g；痰饮阻肺证，加瓜蒌12 g，法半夏12 g，陈皮12 g；阴竭阳脱证，加人参20 g（另煎），龙骨30 g，五味子15 g，牡蛎30 g，炙甘草12 g。上方每日1剂，水煎2次，每次约200 mL，早晚2次分服，10 d为1疗程。

1.4 观察指标 （1）2组治疗前后注意观察并记录临床症状、心率、血压、心功能分级、心电图，超声心动图仪测定患者的每搏输出量 （SV）、心输出量 （CO）、心脏指数 （CI）、左室射血分数 （EF）、左心室舒张末内径（LVEDd）、左心室收缩末内径（LVEDs）；6 min步行试验，观察电解质、肝肾功能的变化。（2）参照2002年5月第1版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”症状分级量化表，将治疗前后主要症状严重程度记分。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 心功能疗效判定标准 参照中国医药科技出版社2002年5月第1版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定。显效：心功能达到Ⅰ级或心功能提高2级；有效：心功能提高1级以上，但不足2级者；无效：心功能分级无变化或恶化。

1.5.2 中医证候疗效判断标准 显效：临床主要症状基本或完全消失，证候积分减少＞70%；有效：临床症状明显好转，证候积分减少在30%～70%；无效：治疗后证候积分减少＜30%。

1.5.3 6 min步行试验判定标准 步行距离＜300 m为Ⅰ级，300～750 m为Ⅱ级，375～450 m为Ⅲ级，＞450 m为Ⅳ级。1.5.4临床疗效判定 临床近期控制：步行距离＞450 m。显效：步行距离增加2个级别，并达到450 m。有效：步行距离增加1个级别。无效：步行距离较前增加不到1个级别，无变化或减少。

1.6 统计学方法 统计分析可用SPSS 16.0统计软件包进行，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验。计数资料用率表示，组间比较使用 χ2检验，等级资料用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后血压及心率比较 见表1。

表1 2组治疗前后血压、心率比较 （±s）

表1 2组治疗前后血压、心率比较 （±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 例数 时间 收缩压（mmHg）中西医结合治疗组 40 治疗前 138.67±6.12舒张压（mmHg） 心率（次/min）87.62±3.27 98.56±7.06治疗后 119.07±7.08*▲ 70.34±5.76 78.43±8.65*▲对照组 40 治疗前 136.52±7.32 86.63±4.21 96.26±6.26治疗后 128.26±5.34* 78.68±5.42* 84.28±7.03*

2.2 2组心功能疗效比较 见表2。

表2 2组心功能疗效比较 [例（%）]

2.3 2组治疗前后证候疗效比较 见表3。

表3 2组治疗前后证候疗效比较 [例（%）]

2.4 2组治疗前后心功能参数比较 见表4。

表4 2组治疗前后心功能参数比较 （±s）

表4 2组治疗前后心功能参数比较 （±s）

注：SV、CI、CO、LVEF，本组分别与治疗前比较，*P ＜0.05；SV、CI、CO、LVEF，治疗组与对照组治疗后比较，▲P ＜0.05。LVEDd、LVEDs，本组分别与治疗前比较，*P＜0.05；LVEDd、LVEDs，治疗组与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

CI（L·min-1·m-1） CO（L·min-1）2.32±0.61 4.06±5.89治疗后 59.68±6.06*▲ 3.68±0.56*▲ 5.32±0.89*▲对照组 40 治疗前 47.24±5.62 2.24±0.68 3.87±0.83治疗后 54.32±3.66* 2.90±0.56* 4.02±0.76组别 例数 时间 LVEF（%） LVEDd LVEDs中西医结合治疗组 40 治疗前 47.05±5.98 62.06±4.21 42.69±3.68治疗后 54.47±7.88*▲ 61.76±3.73*▲ 42.50±3.73*▲对照组 40 治疗前 45.42±6.48 61.94±2.68 42.69±5.86治疗后 48.21±8.12* 61.09±3.56 42.09±5.78组别 例数 时间 SV（mL）中西医结合治疗组 40 治疗前 46.35±6.18

2.5 不良反应 对照组治疗中出现低血压1例、低血钾2例；治疗组用药后，血尿常规、电解质、肝肾功能均无明显变化，未见明显不良反应。

3 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病终末期的一种综合征，更是大多数器质性心脏病患者病情发展不可避免的结局。其不断升高的患病率及病死率，已成为现代医学的一大难题。单纯的中医或西医治疗方法都难以取得理想诊疗效果。因此，不断提高顽固性心衰的临床诊疗水平十分必要。

顽固性心衰在中医属“心悸”“水肿”“喘证”范畴，多由初期的心肺脾虚发展至心脾肾阳俱虚，最终出现水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，上凌心肺之危重阶段。因此在顽固性心衰阶段治疗上应运用活血化瘀法，与行气利水法共奏标本兼治之效。本研究主要是在西药治疗的同时运用活血化瘀法，以桃红四物汤加减。桃红四物汤是《玉机微义》转引的《医垒元戎》中的一个方子，也称加味四物汤，而“桃红四物汤”这一方名始见于清代吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》。该方为中医活血化瘀经典方之一，广泛应用于内、外、妇、儿各科疾病。有研究证实，桃红四物汤有增加冠脉血流量，降低心肌耗氧的作用。方中桃仁、红花活血通络，化瘀行气；当归、川芎、赤芍活血养血，茯苓、白术、泽泻利水消肿。全方共奏活血行气，利水消肿之功。

现代医学理论证明，心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致其进展的两个关键过程，一是心肌死亡，二是神经内分泌系统的过度激活所致的系统反应。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。中药材在这方面也拥有其独特的优势。现代药理研究表明：桃仁对保护心血管、提高机体免疫力均有作用，可以抗血栓、抗凝血、预防心肌梗死，抗炎、抗氧化[2]，提高免疫力；红花的活性成分具有明显的抗心肌损伤作用，其活性成分可以调控多种与炎症反应相关的生长因子和细胞黏附分子的基因表达[3]；赤芍有明显改良心血管系统的作用，其抑制内皮素，改善心肌供血，抑制动脉损伤后内膜的增生疗效显著[4]；当归可以减轻心肌细胞缺氧性损伤[5]；茯苓与袢利尿药呋塞米相比，茯苓的利尿作用较持久，由电解质紊乱所引起的乏力、心律失常、肠蠕动紊乱、倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷等不良反应较少[6]。泽泻利尿作用明显，能显著增加冠脉流量，对心率无明显影响，对心肌收缩力呈轻度抑制作用[7]。

本研究通过中西医结合的治疗方法，在常规使用西药的同时加用桃红四物汤加减，可有效改善患者症状及心功能，且治疗中未见明显肝肾功能损害，对于顽固性心衰的治疗效果更好。目前治疗顽固性心衰的中成药很少，如该方经过适当的工艺制成饮剂或片剂，推广使用，价格便宜，可以减轻患者的痛苦，提高生活质量，带来良好的社会效益。本次研究中LVEDd及LVEDs统计学未见明显差异，考虑改善心肌重塑治疗所需时间较久，短期内效果不明显。建议出院后随访。