王莉红 田 伟 牛 华 毛大鹏

（北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心，北京 100075）

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） 是一种继发性抑郁，主要表现为情绪低落、消极悲观、依赖、兴趣减退、易激惹、焦虑、自责、意志缺乏、淡漠等，可发生在脑卒中各个阶段，严重影响脑卒中患者的日常生活质量，给家庭和社会增加经济负担，影响脑卒中患者功能康复，回归社会[1]。早期诊断、早期干预对脑卒中后抑郁患者的预后及神经功能的恢复具有重要的意义。因此，本课题立足于中医理论，结合现代医学研究成果，观察灵龟八法配合认知行为治疗对脑卒中后抑郁患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例来自2016年1月—2017年7月于北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心就诊的患者，采用随机数字表法分为3组，每组40例。全部患者均愿意接受治疗，签署知情同意书，无中途退出和脱落病例。经统计学分析，3组患者在性别、年龄、病程、卒中类型等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 3组患者一般资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 中风的中医诊断参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[2]的辨证及诊断标准。郁证的中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准：《中医病证诊断疗效标准》的郁病诊断标准[3]。

1.2.2 西医诊断标准 脑卒中的诊断参照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议（1995）《各类脑血管病诊断要点》的诊断标准[4]。抑郁发作诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3） 心境障碍（情感性精神障碍）中的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 （1）同时符合以上脑卒中及抑郁发作的中西医诊断标准；（2） 病程4～24周；意识清楚，查体合作，无失语及严重认知障碍；（3）汉密尔顿抑郁量表评分≥20分，且＜35分；（4）近两周内未接受过针对脑卒中后抑郁的针灸治疗及药物治疗；（5） 年龄35～70岁； （6） 小学文化程度及以上； （7） 愿意接受本研究方案，患者及监护人均签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1） 既往有明确的抑郁症、智力和精神障碍；（2）意识障碍或病情严重，不能配合心理测评及治疗；（3） 病情变化，出现新发的梗死或出血；（4） 治疗时间不足4周；（5） 合并各系统严重感染或有心、肝、肾、造血系统等严重疾病及恶性肿瘤；（6） 不配合针刺、不按规定服药者；（7） 吸毒、长期嗜酒史。

1.5 剔除标准 （1）不符合纳入标准或符合排除标准；（2）纳入后使用其他方法治疗或中途更换治疗方案；（3）依从性不良者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规治疗 3组患者均进行常规治疗。（1） 药物治疗：包括改善循环、促脑细胞代谢、营养神经等药物，及降压、调脂、降糖等对症治疗。（2）日常生活活动能力训练，如良肢位摆放、被动关节活动、站位平衡、坐位平衡、步态训练、翻身等。

1.6.2 灵龟八法配合认知行为治疗组（灵龟认知组）

1.6.2.1 灵龟八法针刺治疗 （1）采用灵龟八法按时取穴为主，辨证取穴为辅的方法。灵龟八法开穴方法的程序是：①求出当天的日干支；②根据“五虎建元”定出当时的时辰干支；③根据“逐日干支”和“临时干支”得出这4个干支的代表数字，然后求出4个干支代数和；④按“阳日除九、阴日除六”的规则去除4个干支代数和，所得余数就是应开穴位的代表数 （1申脉，2、5照海，3外关，4足临泣，6公孙，7后溪，8内关，9列缺），亦可算出日干支后，再查对“灵龟八法逐日按时开穴环周盘”，根据治疗时辰便知当开穴位；⑤凡能除尽而无余数的，阳日为九，都为列缺穴，阴日为六，都为公孙穴。取穴方法:根据病人的来诊时间，取灵龟八法即时的时穴为主穴，相应的八脉交会穴为客穴。开穴后按主客配穴原则 （申脉—后溪、照海—列缺、外关—足临泣、公孙—内关）。每日开穴1次，均取双侧主穴和配穴。

（2）辨证取穴根据全国高等中医药院校七年制规划教材《针灸学》“郁证”针刺治疗方案：主穴：水沟、神门、内关、太冲，配穴：肝气郁结者配曲泉、膻中、期门；气郁化火者配行间、侠溪、外关；忧郁伤神者配通里、心俞、三阴交、太溪；心脾两虚者配心俞、脾俞；阴虚火旺者配太溪、三阴交、肝俞、肾俞。

（3）操作方法：毫针针刺，患者取仰卧位，局部常规消毒后，选用一次性长0.25 mm×50 mm不锈钢毫针，针刺所选穴位，一般行提插捻转平补平泻手法，得气为度，水沟用泻法，内关和太冲泻法。得气后留针30 min。每周治疗3次，共12周。

1.6.2.2 认知行为疗法 通过改变和消除患者错误的认知，消除不良情绪及行为，从而正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，鼓励患者力所能及地参加社会活动。认知行为1周治疗1次，40 min/次，共12次，由精神卫生专业医师进行治疗[6]。

1.6.3 灵龟八法针刺治疗组（灵龟针刺组） 灵龟八法针刺治疗方法同灵龟认知组。

1.6.4 舍曲林组（西药组） 舍曲林50 mg（美国辉瑞公司生产，商品名左洛复），每日口服1次，剂量50～100 mg/d，时间12周，聘请精神卫生专业专家进行指导。

1.7 观察指标

1.7.1 抑郁程度 采用24项汉密尔顿抑郁量表[6]（Hamilton Depression Scale，HAMD）分别于治疗前及治疗后对每位患者的抑郁程度各评定1次，以总分形式表示。

1.7.2 神经功能缺损程度 采用美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS）[7]，分别于治疗前及治疗后对每位患者的神经功能缺损程度各评定1次。

1.7.3 日常生活活动能力 采用目前通用的日常生活活动能力量表[8]（Activities of Daily Living，ADL，Barthel指数，BI），分别于治疗前及治疗后对每位患者的日常生活活动能力各评定1次。

1.8 疗效评定 抑郁治疗临床疗效评估，参照精神科量表制定[6]按HAMD减分率进行评估：减分率=（治疗前分-治疗后分）/治疗前分×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，同组前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前后HAMD、Barthel指数、NIHSS各评分比较

表2 3组患者治疗前后HAMD、Barthel指数、NIHSS指数比较（±s）

表2 3组患者治疗前后HAMD、Barthel指数、NIHSS指数比较（±s）

注：经t检验，组内比较：*P＜0.01；组间比较：●P＜0.01，△P＜0.05

组别 例数治疗前HAMD BI指数 NIHSS治疗后HAMD BI指数 NIHSS灵龟认知组 40 25.28±2.64 14.03±2.7* 80.07±4.88* 7.88±1.58*灵龟针刺组 40 25.13±2.62 14.78±2.56*△ 79.93±4.81* 9.73±2.78*△西药组 40 25.28±2.62 15.35±2.76*●△ 78.29±5.04*△ 10.93±2.78*●△58.07±4.25 56.9±4.18 56.8±4.02 14.46±3.65 15.37±3.72 15.78±0.54

由表2可知，3组治疗前HAMD评分、BI指数、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后评分与同组治疗前比较，HAMD差异显著（P＜0.01），BI指数均明显提高（P＜0.01），NIHSS指数改变明显（P＜0.01）；组间比较，治疗后灵龟认知组、灵龟针刺组HAMD评分、NIHSS评分与西药组比较，均具有统计学意义（P＜0.01）；灵龟认知组和灵龟针刺组HAMD评分、NIHSS评分比较（P＜0.05），差异均有统计学意义；灵龟认知组、灵龟针刺组BI指数与西药组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；灵龟认知组、灵龟针刺组BI指数比较（P＞0.05），差异无统计学意义。

2.2 3组患者临床疗效比较

表3 3组患者HAMD抑郁量表疗效比较 [例（%）]

经χ2检验，灵龟认知组和灵龟针刺组与西药对照组比较，分别P＜0.01，P＜0.05，差异有统计学意义。表3显示：灵龟认知组疗效比其他2组更好，但是灵龟认知组和灵龟针刺组比较（P＞0.05），差异无统计学意义。

2.3 不良反应 在治疗过程中出现的不良反应：西药组第1周出现恶心2例，头晕1例；灵龟认知组和灵龟针刺组各有2例血肿者。2组副反应经及时对症处理后不影响继续治疗。

3 讨论

灵龟八法又名“奇经纳卦法”，是运用古代九宫八卦学说，结合人体奇经八脉气血的会合，取十二经脉与奇经八脉相通的八个穴位 （公孙、内关、足临泣、外关、列缺、照海、后溪、申脉等八穴），按照日时干支的推演作出按时取穴的一种针刺疗法。其突出地体现了针灸按时论治的特点，是天人相应观、整体观在针灸学上的具体运用，充分反映了“人与天地相应，与四时相合”的唯物主义宇宙生物观，以及“因时因地制宜”的辨证法思想。时间因素对于机体最基本的调节作用在于，经气沿着经络按着一定的时间规律循环往复，时亏时盈，如潮涨潮落，调控着人体的阴阳平衡。现代时间生物医学研究也表明人体机体内各种生理活动几乎都近似昼夜节律，人体对相同强度的刺激随着昼夜节律的周期而反应有所不同。时间针刺治疗—灵龟八法以临床效验有力地证明了其价值[9]不局限于选择就诊穴位，它们是可以将内外时间空间紧密结合，连接天地人的采气、聚气、行气、用气的通道和最佳载体。脑卒中后抑郁属于“中风”“郁证”合病，是中风后变症的一种。其发生多由患者脏腑阴阳失调，气血运行失常，痰湿内盛，复因忧思恼怒或恣酒饱食，或劳累，或外邪侵袭等，而致阴亏于下，阳浮于上，肝阳暴张，阳化风动，扰动气血，血随气逆，挟痰挟火，上冲于脑，横窜经髓而发病。而灵龟八法是九宫、八卦和天干、地支构成的多维空间与八脉交会穴的完美结合，能够从整体上调节全身，治疗疾病，按时开穴，泻则乘其盛，补则随其衰以调和全身气血，协调阴阳，从而使本病得到有效及时的治疗。

认知行为治疗，是现在应用最广的治疗抑郁症的方法。临床研究表明，对脑卒中患者早期用认知疗法可明显改善脑卒中后抑郁状态和认知功能障碍[10]。本研究表明，应用认知行为疗法，改善患者的负性情绪，有助于提高患者参与康复的积极性和生活质量，有助于患者神经功能的康复。因此，认知行为治疗是非常必要及有效的方法。

灵龟八法配合认知行为治疗脑卒中后抑郁符合中医的整体观，体现了现代时-空-社会-心理-生物医学模式；但由于本研究由于时间短，样本少，对于大样本、长时间的疗效观察还需要进一步研究。