安世林 李亚军 宋玉兰 刘思强 何霞

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.2

摘要 通过对近年来椎动脉型颈椎病中医疗法的论述进行综合、分析，总结出中医常用方法治疗椎动脉型颈椎病的研究现状，提出存在的问题与展望，为临床与科研提供理论依据。

关键词 椎动脉型颈椎病；中医疗法；综述

椎动脉型颈椎病（CSA）系颈椎退变压迫、刺激椎动脉使其缺血引起的综合病变，属于颈椎病中的常见类型，其发生率为20%左右[1]。其发病机理尚不明确，保守疗法与手术是目前CSA主要治疗方法，手术的高风险与创伤使得以中医疗法为主的保守治疗为患者首选[2-4]；中医的整体辨证调节符合现代医学模式。现就椎动脉型颈椎病中医疗法研究现状做一综述。

中医疗法基础研究

由于影响因素诸多，CSA发病机制各家意见不一，临床与科研至今均无统一、规范的标准。现代医学目前集中于钩椎和寰枢关节、横突孔、颈椎椎体解剖位置的异常及椎周软组织损伤，椎动脉周围交感神经受刺激致其痉挛、狭窄，从而供血不足引起本体感觉紊乱，体液因素说认为血清ET与ON、NE以及AP、VWF等因子异常均与CSA发病关系密切[5-10]。

中医治疗CSA效果确切，病机以肝肾气血亏损、精气不足之本，六淫外邪乘虚侵袭，形成风、火、痰、瘀之标实立论为主；也有诸多不同论点，如从病机皆从肝论治，或肝阳上亢兼痰湿内阻；CSA患者的血液流变、血管微观结构、神经细胞及神经肽、TCD、BAEP、MSCTA在不同中医证型中均有差异；中医治疗机理研究主要集中在缓解神经血管痉挛、改善体液因子、促进神经细胞修复、减少炎性因子释放，从而改善血液凝、黏、稠异常及椎一基底动脉供血不足和增加脑血流量[11-15]。

中药内服疗法

中药内服依据本虚标实辨证论治，谢辉等通过数据挖掘[16]，发现治疗CSA的常用中药，即活血化瘀药（川芎、丹参、红花）、治风药（天麻）、解肌药（葛根）、补血药（当归、白芍）、补气药（甘草、黄芪、白术）等，以活血化瘀、祛风止眩、补气活血的治法为主。郑明明的研究表明桂枝加葛根汤在改善CSA患者椎动脉舒张末期流速、收缩期最高流速、时间平均流速，提高血流动力方面均优于颈复康颗粒，效果显著[17]。王玉才等对CSA中医辨证为气滞血瘀证者以通督益颈汤治疗，对双侧椎动脉血流峰值改善程度明显[18]。卢爱琴等采用通颈舒汤治疗CSA能明显提高治愈率，且疗程短、见效快[19]。赵冀伟等采用痹祺胶囊配合手法治疗CSA收到了满意的疗效，总有效率达94%，可显著降低全血黏度、纤维蛋白原、红细胞聚集及血浆黏度，改善椎动脉和椎一基底动脉血流速度[20]。

针灸疗法

针灸治疗CSA方法各异，马朝阳等采用人迎穴改良针刺提插法治疗CSA，朝上针刺C6横突结节，刺激交感神经，结果改善眩晕的效果显著优于普通针刺法[21]。葛伟等根据椎动脉从第2颈椎横突孔穿出[22]，应用C：横突点针刺强刺激结合常規针刺治疗，结果试验组有效率（94.1%）显著高于常规针刺组（73.3%）。洪秋阳等用补中益气之“老十针”为主穴[23]，椎基底动脉血流改善和颈性眩晕各症状积分及总积分改善上明显优于口服甲磺酸倍他司汀片组。贾莹梅应用子午流注纳甲法治疗CSA，与常规针刺组对比，差异有统计学意义，有效率分别为91.7%与72.2%，且在缩短疗程、治疗重症患者方面均有优势[24]。曾宪妮报道应用火针透刺风池穴及点刺颈夹脊穴，可放松局部肌肉间接缓解椎动脉的扭曲压迫，疗效（92.5%）优于口服西比灵胶囊组（80.0%）[25]。灸法报道相对较少，周小平等对比热敏灸饱和灸量组与常规灸量组，在治疗结束后、6个月后的愈显率以及症状与功能评分，饱和灸量组均较常规灸量组明显升高[26]。

推拿正骨疗法

叶勇等采用“筋骨调衡”手法先放松病变椎周围软组织，再松解前、中、后斜角肌、枕后小肌群条索“筋结”，再仰卧位拔伸3～6节颈椎间隙，最后拔伸状态做扳法“整骨”[27]；与传统推拿组对比，椎动脉和基底动脉的平均血流速度与临床疗效差异有统计学意义（P< 0.05或_P< 0.01）。胡丰村等采用Mulligan关节松动手法结合局部按摩治疗CSA，有效率（93.33%）显著高于单纯手法按摩（73.33%）[28]。陈军在颈颅交界椎动脉枕骨大孔段走行的部位（风池一风池穴）的线状压痛点，用一指禅推法疗效显著，并认为此线上风府、风池、天柱所治头痛、眩晕、项强痛与CSA相符[29]。廖信祥采用反压法治疗CSA，头颈轻度向患侧旋转，将翘起的横突推按至中立位，以横突翘起、疼痛消失为度[30]，复位不强求“咔嚓”声，避免了精神紧张所致的颈部应激性肌紧张；有效率（97.14%）显著高于牵引治疗组（72.14%）（P< 0.01）。针刀松解疗法

李采宁等采用小针刀治疗CSA患者60例[31]，结果治愈43例，显效14例，有效2例，总有效率达98.33%。李敏等应用“川”（第一竖线C2-7棘突顶点，第二竖线C2～7椎小关节处、第三竖线C4、C6、7两侧颈夹肌、肩胛提肌痛点与结节）字针刀松解术治疗CSA有效率（94.4%）明显高于常规电针组（77.8%），治疗后N0与ET含量针刀组改善效果明显优于对照组，认为此法既可以依靠督脉、膀胱经的感传效应传导阳气，又可以借助神经肽类刺激椎动脉促进体液因子改善[32]。王占有等对文献中409例针刀治疗CSA例数进行Meta分析，结果表明针刀治疗明显优于针灸与西药治疗[33]。刘方铭等应用针刀松解颈周腧穴（脑空、天宗、曲垣、大椎、脑户），对照组松解枕下三角区、寰枢区、星状节部，二者比较，疗效差异无统计学意义，但颈周腧穴组由于避开颈椎高危部位，操作风险和难度大大降低，相对更安全、易掌握[34]。杨才德等报道用针刀松解枢椎棘突，治愈率（81.82%）明显高于针灸组（60.47%），此法有定点少、精，安全、费用低等特点[35]。唐毅报道用针刀松解风池穴、颈椎两侧阿是穴，对照组用牵引疗法，有效率分别为95%、67.5%，治疗后眩晕症状评分分别为（7.14±1.47）、（15.48±2.89），差异有统计学意义[36]。密集型内热针疗法

源自于软组织外科专家宣蛰人创立的密集型内热的“以针代刀”松解术[37]，对于椎管外软组织病变的疗效已被临床所证实。其治疗CSA机理为解除细菌性炎症、减轻软组织与椎动脉痉挛、改善循环与血运、调整肌肉营养、整治颈椎小关节紊乱、降低颈交感神经兴奋，银质导热针疗法具有治疗次数少、疗效持续时间长、综合疗效佳等诸多优势[38、39]。唐智生等采用银质针导热结合颈椎牵引治疗CSA，对比颈椎牵引结合微波治疗，显示其改善椎一基底动脉血流及临床症状均明显优于对照组[40]。李浩炜等在上、下项线及棘突旁压痛点选择布针区域用密集型触骨针法治疗CSA，结果治愈率、症状积分消除等方面均显著优于对照组[41]。鞠文峰等用星状神经节内热针治疗CSA，对比利多卡因星状神经节阻滞与活血化瘀药物治疗，结果疗效显著高于后两种疗法[42]。陈伟等采用自行研发改良银质针（内热针仪加热）治疗CSA，对照常规银质针（艾绒加热）组，二者愈显率差异有统计学意义（P<0.05）；二者基底动脉与双椎动脉的Vs、Vd、PI改善相比，差异有统计学意义（P<0.05）；结论：改良银质针治疗CSA愈显率高，改善椎一基底动脉血流、血管弹性明显，且操作简单、无普通银质内热针烟雾与烫伤弊端[43]。

小结

综上所述，中医治疗CSA的作用机理集中在改善椎体稳定性、血液流变、交感神经紊乱、体液因子异常、椎动脉痉挛、颈椎交感神经兴奋等方面，但研究数据以基于临床为主，观察指标有椎一基底动脉与双椎动脉的Vs、Vd、PI改善情况，以全血黏度（高切、低切）、纤维蛋白原、红细胞聚集指数等为主，治疗手段以中药内服、针灸、正骨手法、小针刀为主，近年来的密集型内热针也因疗效显著而备受关注。存在的问题：①如何从分子、基因水平探索更具敏感性、特异性的指标，并用于中医治疗CSA。②CSA整体性研究为确定中医治疗CSA的最佳方案提供客观标准仍然缺乏，发挥中药内服辨证的个体化治疗与精準医疗紧密结合应是努力突破的方向。③设计严谨的大样本试验缺乏，临床试验的设计水平总体欠佳，影响研究结果的可信度。④针灸、推拿、针刀、内热针的研究基于解剖的创新居多、体现中医特色的偏少，如对于针刺手法的继承和创新的研究报道甚少；重针轻灸现象明显；正骨手法、针刀、内热针对于其意外风险的预防处理研究偏少，如旋转手法是否适合所有CSA？针刀松解能否定点标准化以完全避免医源性伤害？内热针局部麻醉时药物浓度与量及患者耐受性如何把握？⑤治疗无效病例的原因、解决方案极少有总结与研究。以上问题的解决将有利于CSA发病机制的统一，有利于CSA临床与科研的进步及完善，有利于中医药诊断与治疗CSA的标准与规范。

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