郑文灿 黄梅芬 法艳梅

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.7

摘要 目的：探讨临床药师在肺部感染患者救治中的作用。方法：临床药师通过参与1例肺部感染合并胸腔积液患者的会诊与全程治疗，对整个抗感染治疗的过程进行了分析，并提出了优化建议。结果：医师采纳临床药师提出的优化建议，经治疗，患者体温及血象中的炎性指标恢复正常，感染得到有效控制。结论：临床药师积极参与患者的药物治疗实践，可提高药物治疗的安全性和有效性；同时对促进抗菌药物的合理使用具有重要意义。

关键词 肺部感染；抗感染治疗；用药实践

肺部感染是临床常见的感染性疾病之一，而如何规范化行抗感染治疗是目前临床用药的重点与难点问题。由于感染性疾病的复杂性，以及部分临床医师对抗菌药物的药理作用特点、药效学和药动学知识欠缺，使得抗菌药物不合理应用的现象较为常见，导致不良反应增多、细菌耐药性增长甚至治疗的失败。临床药师通过开展药学服务，参与临床抗感染药物的治疗，协助临床医师制定个体化药物治疗方案，可使临床更加安全、有效、合理、经济地用药。现将我院临床药师对1例肺部感染患者抗感染治疗过程中的用药情况分析、总结如下。

病历资料

患者，男，48岁，因“间断性胸痛8d，加重伴发热4d”入院。患者于8d前无明显诱因出现左侧后背疼痛，4d前疼痛加重，伴左侧前胸部疼痛。伴发热，体温最高38.5℃；伴乏力，夜间盗汗，次日凌晨体温可降至正常。在家中口服芬必得胶囊、复方丹参滴丸，自觉胸痛症状缓解不明显，后自行口服甲硝唑片2d，自觉胸痛症状有所减轻，为求进一步诊治，就诊于当地卫生院。血常规提示白细胞计数10.69×l09/L.中性粒细胞百分比76.7%；胸部正位片提示左側膈面升高，包裹性积液不除外；胸腔彩超提示，左侧胸腔可见液性回声，范围约12.1 cm×5.1 cm.内可见多发网格回声。现为求进一步诊治，就诊于我院门诊，以“左侧胸腔积液原因待查”收入我科。入院以来患者神志意识，精神欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显变化。 入院查体：体温38.1℃，心率76次/min，呼吸19次/min，血压125/76 mmHg，左下肺呼吸音消失，叩诊浑音，双肺未闻及明显干湿性哕音。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.97×l09/L，中性粒细胞百分比78.600/0，血小板312×l09/L；血生化示降钙素原0.14μg/L，C反应蛋白14.2g/L，血沉79 mm/h；肝功能示丙氨酸氨基转移酶58 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶42 U/L；肾功能示血肌酐51μmo1/L，尿素氮3.71 mmol/L；血糖6.3 mmol/L；痰涂片查细菌示革兰阳性球菌（+++），革兰阳性杆菌（+），革兰阴性球菌（++），革兰阴性杆菌（++）；痰涂片查真菌示真菌孢子（一），真菌菌丝（一）；浓缩查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。胸部CT提示左侧胸腔积液。

入院诊断：双肺感染，胸腔积液查因。

经治过程：患者入院后完善相关辅助检查，给予抗感染、补液、降血糖等对症支持治疗，而整个治疗过程中抗感染治疗是主要的出发点。先后给予拉氧头孢2.0 g，1次/12 h，静脉滴注；万古霉素0.5 g，1次/8 h，静脉滴注；万古霉素1.0 g，1次/12 h，静脉滴注；头孢哌酮舒巴坦3.0 g，1次/6 h，静脉滴注。整个疗程使用抗菌药物达17 d，患者感染症状得到控制，实验室检查恢复正常，一般情况可，生命体征平稳，可以出院。

讨论

患者入院时有发热伴胸痛加重，血象中的感染指标白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白均超出正常范围，且影像学资料提示左侧胸腔积液，考虑社区获得性肺炎可能性较大，有使用抗菌药物的指征，应尽早行经验性的抗感染治疗。该患者为中年男性，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[1]，需入院治疗，但不必收住ICU的无基础疾病的青壮年患者，其常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒，初始治疗可选用：①青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；②第二代、第三代头孢菌素、头霉素、氧头孢烯类；③上述药物联合多西环素，米诺环素或者大环内酯类；④呼吸氟喹诺酮类；⑤大环内酯类。拉氧头孢属于氧头孢烯类抗菌药物，初始给予该药遴选药品合理，按2.0 g，1次/12 h，静脉滴注用法、用量亦合理。

在抗感染治疗第6天，患者临床症状未见显著改善，且仍诉发热，血培养结果回报革兰阳性菌，不排外MRSA、屎肠球菌、粪肠球菌等革兰阳性球菌混合感染可能，由于拉氧头孢对上述病原菌无效，临床医师考虑加用糖肽类抗菌药物“万古霉素”0.5 g，1次/8 h，静脉滴注联合抗感染治疗，同时对其血药谷浓度进行监测，第1次监测的结果（治疗第8天）为5.76 mg/L；第2次监测的结果（治疗第10天）7.21 mg/L。两次血药谷浓度均未达标，分析其原因在于给药剂量不足。万古霉素作为第1个问世的糖肽类抗菌药物，已在临床治疗应用长达50年，临床用于治疗产青霉素酶的金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌的感染，特别是用于MASR所致的严重感染，由于其治疗成本低和临床疗效显著，该药已推荐为治疗MASR感染的一线用药[2]。药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》《万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）》中同时推荐[3]：对于肌酐清除率≥50 mL/min患者，万古霉素的给药剂量通常为2 g/d。《万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）》推荐：万古霉素是具有一定抗生素后效应的时间依赖性抗菌药物，在一定浓度范围内，其抗菌疗效与其给药间隔内血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的时间占比（T%> MIC）有关。临床药效学，药动力（PD/PK）研究结果显示，预测万古霉素临床和细菌学疗效的PD/PK参数为药一时曲线下面积/最低抑菌浓度（AUC/MIC），MASR感染的患者，AUC/MIC≥400时，可使细菌迅速清除，是临床治疗的理想标准。《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读推荐[5]：计算AUC需要测定多个血药浓度，且并不是所有的患者都能培养出MASA并得到MIC，因此监测AUC/MIC不易操作。系统评价结果表明：万古霉素血药谷浓度与感染治疗的失败率和肾毒性相关性较强，且谷浓度与AUC相关性良好，因此推荐监测万古霉素血药谷浓度以提高临床疗效和降低肾毒性。该解读同时推荐：对于一般感染的MASA患者，万古霉素的血药谷浓度应维持在10～ 15 mg/L，既可以避免耐药菌株的产生，同时可降低药物的肾毒性。对于严重感染的MASA者（菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎），控制感染非常重要，万古霉素的血药谷浓度应维持在> 15 mg/L，同时监测肾功能。对于肾功能正常的患者，建议第3天（首次给药48 h后）开始监测万古霉素血药浓度，对于肾功能不全的患者，建议给药72 h后开始监测万古霉素血药浓度。该患者肾功能正常，按照0.5 g，1次/8 h，静脉滴注时，万古霉素的日剂量仅为1.5 g，未能够到达规定剂量，不仅未发挥较好的临床疗效，甚至会诱导病原菌的耐药，临床药师会诊后，建议将给药剂量调整为2 g/d（l.0 g，1次/12 h，静脉滴注），同时继续监测患者万古霉素血药浓度及其肾功能，临床医师采纳。在治疗的第12天，第3次监测万古霉素血药谷浓度13.56 mg/L，既达到治疗药物浓度，提高了临床疗效，又避免了耐药的发生。

在给予拉氧头孢和万古霉素联合抗感染治疗第13天，患者临床症状明显改善，复查血常规中的炎性指标未见明显异常。胸部CT示左肺胸腔积液较前减少；左肺下舌段及下叶基底段条片影较前减少，考虑抗感染治疗有效。抗感染治疗第14天下午，患者出现发热，体温最高可达38.1℃，发热时伴头痛，急诊復查血常规示白细胞计数12.65×l09/L，中性粒细胞百分比86.30%，临床医师考虑原有治疗方案不能够完全覆盖病原菌，拟将治疗方案更换为“亚胺培南一西司他丁”1.0 g，1次/12 h，静脉滴注抗感染治疗。根据《中国产超广谱β -内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》和《多重耐药革兰阴性杆菌诊治专家共识解读》推荐[6、7]：对重度脓毒症或脓毒性休克的患者，可直接选用碳青霉烯类抗生素；对轻中度感染患者，可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂，且需适当增加给药次数与剂量。根据药品说明书和《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》推荐：碳青霉烯类药物的适应证为用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染、脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合重症感染、病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗，且该药尚未被批准用于社区获得性肺炎的治疗。临床药师认为，该患者再次出现发热，血象中的感染指标超出正常值范围，不排外有耐药菌株甚至产ESBLs的革兰阴性菌的出现，针对产ESBLs的革兰阴性菌感染的轻中度患者，可考虑使用三代头孢加酶抑制剂；同时该患者临床症状和生命体征基本平稳，免疫功能正常，也未有多重耐药的病原学检测报告，使用亚胺培南一西司他丁起点过高，且近年来非发酵菌尤其是不动杆菌属细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率迅速上升，肠杆菌科细菌中亦出现部分碳青霉烯类耐药，严重威胁碳青霉烯类抗菌药物的临床疗效。临床药师会诊后，建议使用“注射用头孢哌酮舒巴坦钠”3.0 g，1次/6 h，静脉滴注，临床医师采纳。在抗感染治疗第17天，患者未再次出现发热，血象中的感染指标恢复至正常范围，临床症状好转，生命体征平稳，可出院。

在对整个抗感染治疗用药的实践中：首先给予患者拉氧头孢经验性治疗，从遴选的药品的角度和用法、用量角度分析均为合理。在血培养报革兰阳性菌时，临床医师经验性加用万古霉素却血药浓度不达标，临床药师认为万古霉素给药剂量不足是导致血药谷浓度不达标的原因，建议增加剂量。针对产ESBLs革兰阴性菌耐药株感染的轻中度患者，可优先考虑β -内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂以提高临床疗效，临床药师建议使用头孢哌酮舒巴坦。通过临床药师深入临床一线，充分发挥自身专业技术优势，对整个治疗过程中的用药进行干预、分析、评价，对改善患者预后与提高临床合理用药具有重要的意义。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：1-27.

[2] Rybak M，Lomaestro B，Rotschafer JC，et al.Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients：a consensus review of the American Society of Health-System Phar-macists，the Infectious Diseases Society of America，and the Society of Infectious Dis-eases Pharmacists[J].Am J Health Syst Pharm，2009，66：82-98.

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