王洲洪，李格花，黄少玲，潘珍萍，李雪莹

(南宁市第一人民医院，广西 南宁 530022)

早产儿的营养、贫血、免疫、感染和神经系统的发育目前仍是重点关注的问题。正常的血液循环系统可以使组织细胞获得充足的氧和营养物质供应并运输代谢产物从而促进早产儿的生长发育。贫血是早产儿的常见并发症，大部分发生于出生后3～4周，影响患儿的身体和智力发育，并可引起免疫系统及脑、心等器官的损害，延长患儿住院时间及增加住院费用，严重时可危及患儿的生命安全[1]。既往统计我国早产儿出生率达8.1%[2]，上海地区有数据显示胎龄越小、出生体重越低、医源性失血越多、病情危重的早产儿更易发生贫血[3]。在各种原因住院的早产儿中，我国有医院早期统计出生后医源性贫血发生率在38.1%～41.2%[4-5]。除去直接输血外，治疗早产儿贫血(naemia of prematurity，AOP)需要多种化学物质参与。本研究选取近4年我院新生儿科早产儿治疗病例，随机分为乳清乳铁蛋白(lactoferrin，LF)联合重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin，rHuEPO)组、乳清乳铁蛋白组两组，观察早产儿早期治疗临床疗效，现报告如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取南宁市第一人民医院2014年3月至2018年3月收治的216例诊断符合早产儿贫血的患儿作为研究对象，男106例，女110例；胎龄26+1～33+6周；日龄1～7天，体重880～3 100g，包括出生时无贫血、溶血、红细胞增多症、窒息史、败血症及采血量小于出生体重10%的早产儿，除外严重肝肾功能衰竭、严重心肺等疾病及先天畸形。根据胎龄将早产儿分成极早早产儿(22例)、早期早产儿(46例)、轻型早产儿(148例)；根据出生体重分为超低出生体重儿(25例)、极低出生体重儿(71例)、低出生体重儿(64例)、正常体重儿(56例)。两组患儿性别、胎龄、体重等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患儿监护人均签署知情同意书并积极配合治疗。所有病历资料完整，儿保随访无缺失。

分组LF+rHuEPO组(n=110)LF组(n=106)总百分比(%)性别 男54(49.1)52(49.1)49.1 女56(50.9)54(50.9)50.9胎龄(周)31.5±5.332.1±4.8体重(g)1 650±7851 642±810极早早产儿 11(10)11(10.4)10.19早期早产儿24(21.82)22(20.74)21.3轻型(中度)早产儿75(68.18)73(68.86)68.51超低出生体重儿 13(11.82)12(11.32)11.56极低出生体重儿37(33.63)33(31.13)32.41低出生体重 儿32(29.1)33(31.13)30.1正常体重儿28(25.45)28(26.42)25.93

1.2方法

详细记录患儿一般资料，包括性别、体重、胎龄、日龄及相关诊断和临床症状。贫血诊断标准：我国小儿血液会议暂定新生儿期血红蛋白(haemoglobin，Hb)≤145g/L，生后28天～3个月<90g/L，4～6个月<100g/L为贫血[6]。6个月～6岁<110g/L。

1.3治疗方法

LF+rHuEPO组生后不久(<7天)开始补充rHuEPO，两组于出生后能喂养时开始补充LF；常规补充开始按2mg·kg-1·d-1剂量给予口服补充铁剂，每日增加1～4mg·kg-1·d-1；维生素AD滴剂(每粒含维生素A 1 500U、维生素D3500U)，每日1粒；维生素B1210μg/d；维生素C 50mg·kg-1·d-1；维生素E 5mg/d。对符合输血指征(Hb<70g/L)者参考Kirpalani等2006年发表在《Pediatrics》上的“限制性输血策略输血治疗”给予输血，目标水平110g/L以上。达到早产儿出院标准予以出院，结合患儿矫正日龄继续补充LF和/或rHuEPO。①LF用法：口服或胃管注入乳清乳铁蛋白(亦贝安系列之博尔腾牌乳清乳铁蛋白胶囊，江苏四环生物股份有限公司，国药准字SC12732028100273)，1粒(25mg)/每次，1次/日，连续给药至生后矫正月龄4月龄。②rHuEPO用法：皮下注射rHuEPO(依倍，成都地奥九泓制药厂，2 000IU/瓶，国药准字S1998￣0007) 250IU·kg-1·次-1，每2天1次，连续给药至矫正胎龄40周。

1.4观察指标及临床资料监测

血常规采用全自动数字化血细胞计数仪，血清铁蛋白(serum ferritin，SF)用放射免疫法测定，血清铁(serum iron，SI)用常规生化方法测定。于患儿生后第8天、第2周末、第1月龄、第2月龄、第3月龄、第4月龄、第6月龄测定Hb、红细胞压积(hematocrit，Hct)及网织红细胞计数(reticulocyte count，Ret)、SF、SI。采用免疫透射比浊法在ROCHE Modular P800全自动生化分析仪进行免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgM、IgA定量测定。统计患儿体重增长及细菌感染率、输血病人次数，矫正胎龄40周时行新生儿行为神经测定(neonatal behavioral and neurological assessment，NBNA)检查，6月龄行婴幼儿期智能发育评估，判定临床疗效。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患儿贫血相关指标治疗后比较

两组早产儿生后第8天查Hb、Hct、Ret、SF、SI水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组Hb、Hct水平都是在生后1个月降至低值；Ret、SF、SI在2周末降至低值，1月龄时较2周末升高。2月龄、3月龄时Hb、Hct、Ret、SF、SI又都逐渐升高，在4月龄、6月龄时两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组间Ret、SF在治疗2周末时比较无统计学差异(均P>0.05)，LF+rHuEPO组在治疗后1、2、3月龄时Hb、Hct、SI水平均高于LF组，差异均有统计学意义(tHb值分别为6.991、2.726、6.766，tHct值分别为3.548、6.414、3.239，tSI值分别为5.91、3.009、9.312，均P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗后贫血指标比较

(转下表)

(续上表)

检测项目日龄LF+rHuEPO组 LF组t P2月龄0.51±0.070.46±0.046.414<0.053月龄0.54±0.050.52±0.043.239<0.014月龄0.58±0.050.57±0.031.774<0.056月龄0.59±0.040.58±0.081.168<0.05Ret (×109)8天16.3±5.616.5±5.40.267>0.052周末11.7±5.111.6±4.70.15>0.051月龄13.9±3.812.1±3.23.759<0.0012月龄16.5±5.413.5±5.34.119<0.0013月龄15.9±3.514.5±5.12.36<0.054月龄16.5±4.815.5±3.41.761>0.056月龄16.1±3.915.2±4.71.534>0.05SF8天13.25±4.5613.31±4.150.101>0.052周末23.94±5.3522.58±5.121.908>0.051月龄29.18±5.6525.64±5.134.816<0.0012月龄31.23±6.7928.76±6.522.725<0.013月龄37.31±3.3433.52±4.267.291<0.0014月龄37.84±7.6336.71±6.921.139>0.056月龄37.64±5.2636.77±5.681.169>0.05SI8天12.6±2.312.8±2.20.653>0.052周末16.7±3.314.8±2.54.757<0.0011月龄18.6±3.515.9±3.25.91<0.0012月龄20.4±3.918.9±3.43.009<0.013月龄23.9±2.720.6±2.59.312<0.0014月龄24.1±2.123.6±2.81.488>0.056月龄17.3±3.717.9±3.11.289>0.05体重(g)8天1 580±7941 576±7650.038>0.052周末1 680±9101 635±8150.382>0.051月龄2 285±1 0131 951±9132.55<0.052月龄2 766±1 5622 386±1 2282.151<0.053月龄3 216±1 6532 786±1 4972.001<0.054月龄4 459±1 5364 039±1 4212.084<0.056月龄7 365±1 7526 850±1 5732.270<0.05矫正胎龄40周NBNA38.5±1.536.1±3.910.320<0.001大运动72.3±7.466.8±5.26.299<0.0016月龄Gesell发育量表评估(分)适应能力74.3±6.268.5±6.16.928<0.001精细动作67.9±7.863.6±7.24.108<0.001社交能力75.8±8.373.2±6.72.528<0.05

2.2两组患儿体重增长情况比较

在生后前两周两组早产儿体重增长无差异(均P>0.05)，生后1、2、3、4、6月龄LF+rHuEPO组患儿体重较LF组增长较快，比较差异均有统计学意义(t值分别为2.55、2.151、2.001、2.084、2.27，均P<0.05)，见表2。

2.3两组患儿免疫球蛋白比较

出生后8天两组早产儿IgG值较大，2月龄时降至最低，后渐渐增长，两组间在2～6月龄LF+rHuEPO组患儿较LF组增长高，比较差异有统计学意义(t值分别为2.652、2.310、3.105、2.241，均P<0.05)；在生后第8天、2周末、1月龄时两组患儿IgM比较差异无统计学意义(均P>0.05)，2～6月龄LF+rHuEPO组患儿较LF组增长高，比较差异有统计学意义(t值分别为2.257、2.133、2.422、2.240，均P<0.05)；生后8天～3月龄时两组患儿血清IgA变化缓慢且对照变化不大，差异无统计学意义(均P>0.05)，4、6月龄时测出患儿血清IgA，LF+rHuEPO组患儿较LF组高，差异有统计学意义(t值分别为2.284、2.045，均P<0.05)，见表3。

2.4住院期间感染发生率比较

两组治疗过程中共发生46例次感染，其中LF+rHuEPO组住院期间17例次发生感染(占该组感染率15.45%)，LF组29例(占该组感染率27.36%)，两组比较有统计学意义(χ2=4.279，P<0.05)，见表4。

检测项目日龄LF+rHuEPO组LF组tP血IgG(g/L)8天7.75±2.687.73±2.520.057>0.052周末7.05±2.357.13±2.161.301>0.051月龄5.68±1.965.72±2.050.147>0.052月龄3.95±0.853.67±0.692.652<0.013月龄4.33±0.764.08±0.832.310<0.054月龄4.75±0.634.46±0.743.105<0.016月龄5.52±1.055.21±0.982.241<0.05血IgM(g/L)8天0.14±0.080.15±0.061.036>0.052周末0.16±0.050.15±0.041.619>0.051月龄0.28±0.110.22±0.153.361>0.052月龄0.36±0.120.32±0.142.257<0.053月龄0.45±0.160.41±0.112.133<0.054月龄0.53±0.170.48±0.132.422<0.056月龄0.73±0.110.69±0.142.240<0.05血IgA(g/L)8天0.2±0.110.19±0.130.609>0.052周末0.22±0.180.21±0.150.432>0.051月龄0.21±0.160.20±0.170.445>0.052月龄0.22±0.150.21±0.130.523>0.053月龄0.24±0.190.21±0.141.317>0.054月龄0.26±0.180.21±0.142.284<0.056月龄0.25±0.110.21±0.172.045<0.05

表4住院时感染例数与输血例数比较[n(%)]

Table 4 Comparison of infection cases and blood transfusion cases in hospital[n(%)]

2.5两组患儿输血情况比较

两组治疗过程中给予输血治疗早产儿共62例，其中LF+rHuEPO组共25例占该组22.73%，LF组37例占该组34.90%，两组输血率比较差异有统计学意义(χ2=3.912，P<0.05)，见表4。

2.6 NBNA评分比较

在矫正胎龄满40周时，对两组进行NBNA评分，总分40分。LF+rHuEPO组(38.5±1.5)分，LF组为(36.1±3.9)分，LF+rHuEPO组NBNA评分高于LF组，差异有统计学意义(t=10.320，P<0.001)，见表2。

2.7婴幼儿期智能发育评估比较

生后6个月对两组患儿进行Gesell发育量表评价，6月龄时LF+rHuEPO组大运动、适应能力、精细动作及社交能力优于LF组，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.8不良反应

部分患儿出现粒细胞降低，但未发现1例患儿中性粒细胞<0.1。

3讨论

3.1联合治疗早产儿贫血

国内有研究显示早产儿贫血与出生时血红蛋白值、生后2周内的采血量、机械通气和住院天数等有关[7]。早产儿贫血原因较多，目前主要认为与下列机制有关：①铁储备不足；②生后早产儿体内红细胞寿命短，早产儿促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)水平低下，在生后7～50天最低，<20mU/mL，组织对EPO反应低下，导致红细胞生成少；③医源性贫血；④早产儿出生后追赶生长对红细胞需求更多[8]。目前认为补充铁元素和EPO是治疗早产儿贫血的有效方式。

Nemeth在2004年首次发现铁调素(hepcidin)，它通过与铁泵蛋白相结合，负性调节机体内的铁水平[9]。LF是从牛乳中提取的具有免疫效能的铁结合性糖蛋白，以乳清蛋白为载体，通过调节铁调素促进铁的吸收[10-11]。LF与铁离子的结合是可逆的，且亲和力很高，结合常数可达1020，可以显著地改善红细胞的数量，提高血清铁及血清铁蛋白且无不良反应的发生。实际上所有贫血早产儿最终都需要补铁以提高或维持转铁蛋白饱和度，使其满足应用本品促进的红细胞生成所需。

虽然正常人EPO水平与Hct或Hb呈负对数线性关系，但是早产儿、极低出生体重儿EPO上升与Hct或Hb下降的相关性很差，EPO对组织缺氧的反应差；早产儿、极低出生体重儿EPO的清除率和分布量明显大于儿童和成人，极低出生体重儿EPO的清除率为成人的2～5倍。rHuEPO理化性质和生物学活性与天然内源性EPO相同。EPO通过与靶细胞上特异性的EPO受体(erythropoietin receptor，EPO-R)结合发挥生物学效应。红细胞输血是临床治疗极低出生体质量儿贫血的最有效手段，有报道在同地区同期16个不同的新生儿监护室共纳入4 283例极低出生体重儿，输血率波动在34.1%～64.4%[12]。本研究两组治疗过程中给予输血治疗早产儿LF+rHuEPO组25例输血次数小于LF组37例输血次数。EPO能明显减少极低出生体质量儿贫血限制性输血的输血人数、输血次数和每次输血量，减少并发症和住院时间，并具有很好的远期疗效[13]。本研究显示，两组Hb、Hct水平都是在生后1个月降至低值；Ret、SF、SI在2周末降至低值，1月龄时较2周末升高。2月龄、3月龄时Hb、Hct、Ret、SF、SI又都逐渐升高，在4月龄、6月龄时两组比较无差异；两组间Ret、SF在治疗2周末时比较无差异，LF+rHuEPO组在治疗后1、2、3月龄时Hb、Hct、SI水平均高于LF组。因绝大部分早产儿贫血发生在出生后3～4周，而rHuEPO在用药开始2～3周方才慢慢起效，故在早产儿出生后早期使用EPO是补充早产儿EPO的不足，属于治疗用药。现已证明，rHuEPO的使用并不会影响患儿内源性EPO的释放[14]，胎儿肝脏是胎儿EPO的主要来源，出生后EPO的合成由肝脏转变为肾脏。在本研究中未发现使用rHuEPO导致严重的不良反应，仅有一例出现一过性粒细胞减少，未予特殊处理，恢复正常。所以，早产儿用rHuEPO是安全的。

3.2 LF联合rHuEPO对神经发育有促进作用

中枢神经系统中的星形胶质细胞可能以旁分泌方式亦可合成EPO，EPO还可以通过早产儿不成熟的血脑屏障而到达神经系统。EPO在神经系统的正常发育中起着神经营养、神经保护作用[15]。rHuEPO通过①抗凋亡作用；②降低兴奋性神经递质谷氨酸的毒性；③减轻炎症反应保护早产儿脑损伤[16]，从而达到保护脑组织、促进脑发育的作用[17]。本研究表明LF+rHuEPO有联合促进神经发育作用，在矫正胎龄满40周时，对两组进行NBNA评分，生后6个月对两组患儿进行Gesell发育量表评价，LF+rHuEPO组评分均高于LF组，提示rHuEPO可改善早产儿早期和中期神经系统预后。这可能与LF能减轻贫血、促进患儿体重增长，从而促进患儿生长发育有关。

3.3联合免疫调节作用

在免疫调节方面，LF和rHuEPO均有增强免疫调节作用。Valenti等在1995年、Levay等人在2009年先后报道LF能对细胞分裂活性和解毒酶活性进行调节，能增强自然杀伤细胞的活性，这是由于其具有抑茵、杀菌及干扰微生物与宿主细胞之间的结合等作用。LF的降解产物活性多肽-乳铁蛋白肽(lactoferricin，LFcin)具有很强的抗菌活性，LF对于新生儿尤其是早产儿预防细菌感染、降低感染的严重程度有很大帮助。乳清乳铁蛋白被誉为广谱天然抗生素，其具有抗微生物活性、调节肠道菌群、促进肠细胞生长及分化、免疫调节、抗癌、抗氧化、促进骨骼生长等作用[11-18]。乳清乳铁蛋白因其包含较多特殊的生理活性功能，在国外被广泛添加在婴幼儿尤其早产儿配方奶中，添加强化乳铁蛋白配方奶可以显著改善纯母乳喂养婴儿铁营养状况[19]。EPO还有调节人体免疫系统功能的作用。极低出生体重儿出生时免疫细胞数量不足，外源性乳铁蛋白能促进极低出生体重儿细胞免疫和体液免疫的成熟。在本研究中，两者联用有协同作用，LF+rHuEPO组感染率(15.45%)小于LF组感染率(27.36%)。

总之，LF联合rHuEPO治疗早产儿贫血，可以减少贫血发生率，减轻贫血程度，延缓贫血发生时间，避免了输血而导致的潜在血性感染风险。早产儿生后不久可常规给予rHuEPO，能胃肠喂养时加用LF，以便对贫血进行早期干预，减少输血几率和输血量；早期联合应用LF和rHuEPO，还可提高早产儿免疫力，增强抗感染能力，减少抗菌素使用，减少住院时间[20]；也能提高NBNA、Gesell评分，改善近中期中枢神经系统的发育，比发生贫血后再进行治疗更有利早产儿的生长发育及疾病的预防。临床值得推广应用。