宋书建

【摘  要】目的：观察血液灌流（HP）和血液透析滤过（HDF）联合血液透析治疗尿毒症并发难治性高血压（RH）患者的疗效。方法：将52例患者随机分为联合血液灌流（HP）组和血液透析滤过（HDF）组，HP组在每周2次常规HD+每周1次HD+HP治疗;HDF组行每周2次常规HD治疗+1次HDF治疗，HDF采用德国费森尤斯公司的4008S和4008B血液透析机。结果：26例患者经过HP及HDF治疗后收缩压、舒张压、平均动脉压、甲状旁腺素水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），HB、ALB、干体重变化差异无统计学意义（P>0.05），血压均有改善。结论：尿毒症患者RH的发生与中大分子毒素以及继发性甲旁亢等有关，HP及HDF为有效的控制尿毒症患者高血压的方法，HP优于HDF。

【关键词】血液灌流;血液透析滤过;尿毒症;难治性高血压;维持性血液透析

我院自2016年1月～2018年12月，共收治慢性肾衰竭（尿毒症期）患者达到上述难治性高血压标准者26例，探讨有效的治疗方法，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：52例患者均为维持性HD患者，经每周2～3次，每次4h充分透析半年以上，已达干体重，透析间期体重增加不超过干体重的5%，且透析充分，Kt/v>1.2，经联合应用足量三联以上的降压药物，甚至4、5联仍出现持续性高血压。将52例RH患者随机分为HDF组和HP组，每组26例。HDF组男16例，女10例，年龄25～58岁，平均年龄（42.5±3.7）岁。原发病：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病4例，多囊肾4例。HP组男20例，女6例，年龄（20～62）岁，平均年龄（44.7±4.8）岁。原发病：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病4例，多囊肾3例，慢性梗阻性肾脏病1例。两组患者性别、年龄、病因、降压方案等基础资料差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法HP组在每周2次常规HD+每周1次HD+HP治疗;HDF组行每周2次常规HD治疗+1次HDF治疗，HDF采用德国费森尤斯公司的4008S和4008B血液透析机。血滤采用费森F60滤器，置换液量30L/次，透析采用F6HPS透析器（聚枫膜）;HP采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HAl30型一次性使用血液灌流器。灌流器串联在透析器之前，先灌流、透析2h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2h。两组患者均根据需要使用促红素等药物治疗及调整用量。

1.3观察指标：观察治疗前、治疗8周后两组收缩压、舒张压、平均动脉压，同时测定两组患者治疗前后血红蛋白和血PTH、肾功能、白蛋白，计算8w治疗过程干体重的变化。

1.4统计学处理：结果以均数标准差和百分率表示，采用SPSS10.0统计软件包对计量资料作t检验，计数资料作X2检验P<0.05，具有统计学意义。

1.5疗效评定标准：显效：只需2联以下降压药，降压药减少，BP<140/90mmHg;有效：仍需3联或以上降压药，降压药减少或未减少，BP<140/90mmHg;无效：服用超过3联降压药，降压药未减少，BP>140/90mmHg。

2 结果

2.1疗效：治疗前HDF组、HP组患者收缩压、舒张压、平均动脉压，血红蛋白、血PTH、肾功能、白蛋白比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，两组患者收缩压、舒张压、平均动脉压和血PTH浓度均下降，HP组与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01），HDF组与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），HP组治疗后的上述各项指标与HDF组治疗后比较下降显著（P<0.05），两组8周治疗过程干体重的变化、血红蛋白、肾功能（肌酐）、白蛋白差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

尿毒症MHD的患者中，大多数都有高血压，而且不易控制。透析患者合并高血压的发病机制主要与容量负荷增加、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、交感神经系统活性增加、内皮原性缩血管活性物质的增加、扩血管物质的减少、促红细胞生成素的应用、甲状旁腺激素分泌等因素有关[1]。大多数HD患者发生高血压的原因与水盐负荷过多有關，然而有部分患者，甚至报道有约49%的患者尽管通过血液透析去除了水份，血压仍未能恢复正常，部分甚至更高，从而被称作“透析RH”。一般认为其原因是肾素依赖以及中分子物质清除不充分。患者在透析前后均保持较高的血压，透析脱水后，可使肾素分泌增加，使高血压恶化，促使血流加速损伤内皮细胞致内皮素分泌增加，内皮素是强烈的缩血管物质，使肾血流量、肾小球滤过率显著下降，肾脏缺血、缺氧，RA、Angll分泌增加，使内皮素释放增加，形成恶性循环，导致RH。PTH是影响尿毒症高血压的重要中分子毒素之一。PTH与血管平滑肌上的受体结合，引起钙离子内流，血管平滑肌收缩，血压升高。PTH还刺激平滑肌细胞肥大。产生细胞外基质增多，导致血管壁增厚和高血压。HDF通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。树脂吸附罐的吸附比表面积大，吸附速率快，具有相对吸附特异性，可吸附相对分子质量较大的物质，并能有效清除尿毒症患者血清瘦素、甲状旁腺素等中分子毒素、改善患者皮肤瘙痒等症状。HA型树脂吸附剂外层包被白蛋白火棉胶，外表光滑，有效避免了血液直接和吸附剂接触而产生的血细胞、白蛋白等的破坏，具有较好的生物相容性，故本研究发现其治疗过程中对血细胞、白蛋白、球蛋白等物质无显著影响。我们考虑这两种方式都可以清除中分子毒素，有利于改善顽固性高血压患者的血压。所以比较这两种治疗的效果。结果证实这两种治疗方法对顽固性高血压都是有效的，且都没有影响患者的肾功能、白蛋白、血红蛋白和干体重。我们认为是清除了体内的中分子物质如血浆肾素（RA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、甲状旁腺素（PTH）等所致。HP组疗效优于HDF组。通过本实验的研究，我们认为使用HAl30型一次性使用无菌血液灌流器作HD+HP疗法生物相容性好，不良反应少，疗效好，唯价格昂贵，不利于推广。HD结合HDF治疗价廉，疗效稍差。这两种方法近期疗效比较满意，远期疗效还有待于进一步观察。

参考文献

[1]汤学宇，陈燕芳，刘丽君，等.低钠透析对合并顽固性高血压尿毒症患者血压和心脏功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2011，20（25）：116-117.