杨静华

癌痛一般是指恶性肿瘤相关的疼痛。癌痛的发生率高达80%, 中晚期恶性肿瘤的中重度疼痛发生率＞40%, 癌痛严重损害患者的生活质量, 与睡眠障碍、自伤行为关系密切［1］。用药是治疗癌痛的主要方法, 麻醉药物是治疗癌痛的常用药物, 但是许多癌痛药物具有成瘾性, 长期大剂量使用直接威胁患者的生命健康。本文采用回顾性分析, 点评2016、2017年肿瘤内科、门急诊癌痛患者麻醉药物镇痛处方的合理用药情况, 总结管理经验。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源 回顾性分析2016、2017年本院门急诊、肿瘤内科的麻醉镇痛处方, 并对患者麻醉药物镇痛处方结果进行点评。

1.2 方法 医院针对癌痛按照《NCCN成人癌痛指南(中国2010版)》原则, 无法耐受者给予镇痛药物, 首选盐酸羟考酮缓释片或芬太尼透皮贴剂, 1 h进行评估, 根据疗效决定是否追加, 或联合吗啡。处方点评由2名资深药师完成,按照肿瘤内科、癌痛、麻醉药物、镇痛4个检索条件, 抽检2016、2017年的处方。处方点评依据主要为药物说明书、《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《超说明书用药管理规定》、《特殊管理药品管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》等。

1.3 观察指标 分析2016、2017年的门急诊、肿瘤内科的麻醉镇痛处方数、使用频次前3位药物品种、处方点评中的不合理用药情况。

2 结果

2016年和2017年的门急诊处方、肿瘤内科处方数量变化不大, 不合理处方发生率分别为0.3%、0.5%, 主要表现为频次不当、联合吗啡指征把握不到位。主要使用药物为芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮缓释片、吗啡, 使用频次相近。2016、2017年癌痛缓解率分别为55.7%、53.1%。见表1。

表1 2016、2017年癌痛患者临床指标情况［n, n(%)］

3 讨论

癌痛是恶性肿瘤常见的症状表现, 有报道显示约90%的患者都会经历过癌痛, 癌痛会引起严重的应激反应, 影响各个系统的功能, 使病情恶化。我国的癌痛整体管理水平并不理想, 有报道显示, ＜1/2的癌痛患者在1～10 d内就诊, 约1/3的患者在疼痛发生后1个月甚至6个月以上才就诊, 许多患者入院时疼痛已经比较严重, 难以耐受, 绝大多数患者错过了最佳的治疗时机［2］。

目前针对癌痛的管理策略基本成熟, 我国普遍以《NCCN成人癌痛指南(中国2010版)》原则指导用药管理, 其中麻醉药物是镇痛首选, 从回顾性分析也证实, 医院的癌痛使用基本成熟、流程化, 芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮缓释片、吗啡为主, 实行阶梯镇痛。世界卫生组织也以医用吗啡消耗量衡量一个国家的癌痛控制情况, 吗啡也一定程度上可以反映医院的癌痛控制情况, 这与吗啡是阶梯镇痛中的二级药物、吗啡的癌痛控制效果有关［3］。从本次研究来看, 吗啡的使用率在9%～12%, 提示患者的癌痛控制效果尚可, 绝大多数的癌痛使用低级别的镇痛药物已能够满足需求。需要注意的是,尽管处方点评的结果显示, 不合理的处方占比较低, ＜1%, 其他文献报道也得出的结论, 单纯从适应证、禁忌证等标准来看, 处方不合理极低［4,5］。但是在实践过程中, 绝大多数患者, 特别是使用吗啡的患者, 麻醉镇痛药物未能得到充分的使用, 绝大多数的患者使用剂量较低。这与医院严格的吗啡使用管理策略、患者及其家属对吗啡成瘾性存在顾虑有关。实际上在安全剂量范围内吗啡的成瘾率是非常低的, 临床记录的医用吗啡成瘾几率＜1‰。

癌痛药物的合理应用水平与科室的疼痛综合管理水平直接有关, 其中护士的疼痛的评估能力、非药物镇痛的开展情况、阻滞麻醉等镇痛方式应用水平对癌痛药物的使用影响比较显著。大量循证研究显示针灸、穴位按摩等在癌痛治疗中的应用价值, 这些都影响了癌痛药物的使用［5］。药师对于癌痛的处方临床参与率明显不足, 不能与临床癌痛的综合管理相适应, 是导致麻醉镇痛药物未能得到充分的应用、癌痛控制率较低的关键原因。在临床实践中发现, 癌痛药物使用存在以下情况：①护士的癌痛评估能力明显不足；②临床医师缺乏足够的合理用药认识, 或比较固执, 观念比较落后, 认为麻醉药物不能大剂量使用, 害怕成瘾；③临床医师认为与临床药师协同工作, 会增加自身的工作量, 不愿意接受临床药师的指导；④患者及其家属担心成瘾, 拒绝使用麻醉镇痛药物。

目前针对癌痛麻醉镇痛处方点评集中在适应证、禁忌证、剂量控制上, 更重视安全使用, 而针对处方本身的疗效如何、是否有助于癌痛的缓解点评明显不足［6-9］。实际上无论是门急诊, 还是肿瘤内科, 癌痛的缓解率都不如人意, 对于癌痛麻醉镇痛处方的反馈不足。今后需要加强处方的疗效分析,发挥临床药师的作用, 在处方点评时, 与临床医师做好沟通,共同制定完善麻醉镇痛药物方案, 提高癌痛的缓解率, 充分的利用麻醉镇痛药物［10-13］。

从其他文献的报道来看, 规范使用麻醉镇痛药物治疗癌痛, 打造癌痛规范化管理病房, 会极大的提高麻醉镇痛药物的使用率、剂量, 在保障用药安全的前提上, 明显提高了癌痛的缓解率 , 从 50%～60%, 可以上升到 80%～90%［4］。癌痛的有效控制、缓解, 能够有效降低失眠、便秘等相关并发症发生风险, 提升患者的生活质量, 获得患者及其家属的好评。

总之, 癌痛患者使用麻醉药物镇痛处方基本合理, 药物主要品种非常的集中。单纯的强调禁忌证、适应证管理并不能满足需求, 今后需要发挥临床药师的作用, 重视处方癌痛疗效评估、反馈, 充分发挥麻醉镇痛药物应有的价值。