张乃海 黄海涛 蒋雷

摘 要：着重探讨了当前三级甲等医院在档案信息管理中存在的问题，介绍了新时期三级甲等医院信息管理系统的开发策略：数据结构化、自然语言处理、实现技术，提出了解决医院档案管理信息化问题的建议。

关键词：三级甲等医院； 档案管理系统；开发策略

中图分类号：F24 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.28.028

1 前言

随着各级医院为贯彻党的十九大报告关于深化医药卫生体制改革的总体部署，全面提升医院信息化管理水平，医院信息系统（Hospital Information System， HIS）正成为医院信息管理化的重要组成部分。

同时，随着计算机技术和网络信息技术在医疗系统中的广泛普及，医院档案信息管理也成为医院信息化进程的必然趋势。建立基于以病人为中心，以病人诊疗信息为主线，集成门诊、手术、住院康复等与病人诊疗相关的各个环节，包含了门诊病历与处方、医技检查、检验、医嘱与护理病历记录等信息的医院信息系统，有利于医生对病人的确诊与有效治疗，医护人员工作效率的提高，质量管理水平的提升，整体医疗质量的改善。系统包括了全院性的门诊系统、住院系统、医嘱系统、护理系统、医学影像存档与传输系统、病例系统、检验系统、药物知识库系统、传染病与医院感染报告系统等涵盖所有医院业务的计算机系统。它可将各个以临床业务为中心的软件模块通过信息系统整合成以病人为中心的信息系统。

因此，HIS系统的开发是医院临床信息化的重要课题。不仅对医院的发展具有重大意义，同时对其它卫生系统相关部门的发展也具有一定借鉴价值。

2 当前三级甲等医院在档案信息管理中存在的问题

目前国内绝大部分三级甲等医院的医院档案管理流程是：医护人员通过计算机录入内容，打印成纸质材料，人工签名后由档案工作人员入科收集、登记、排序、质检、装订、归档、上架保存。纸质材料字迹易变模糊，纸张易变脆发黄、生虫发霉，存储成本高，调阅过程繁杂，同时工作人员的工作量过大，工作效率过低，造成这种状况的原因很多，除了法律法规、规范标准等因素外，重要的还有网络技术的影响。由于当前网络技术飞速发展，过去的许多病理、影像、检验等检查设备与计算机网络设备的数据接口不吻合，致使许多资料无法输入，信息无法整合。

3 新时期三级甲等医院HIS系统的开发策略：数据结构化、自然语言处理及实现技术

3.1 HIS系统数据结构化与自然语言处理

目前，HIS系统分析、存储、管理的数据都是结构化数据，而系统采取的录入方式却是自然语言录入方式。这就需要电脑将录入的自然语言分析处理转化为系统识别的结构化数据。

自然语言是指自然地随文化演化的语言，是人与人之间交际的工具。与之相对的是逻辑语言，逻辑语言是人与电脑之间的交际工具。任何计算化的自然语言分析都主要依赖逻辑语言对这种分析的表述。由于自然语言表述的歧义性或多义性不确定性，使电脑转化也就是自然语言处理的复杂程度进一步加大，例如词语“东西”可以表述为：东边和西边，从东至西的距离，泛指的具体或抽象的人、动物和事物。医学术语就更加复杂，比如解热镇痛药“阿司匹林”可以表述为2-乙酰氧基苯甲酸、赛宁、醋柳酸、拜阿司匹灵、力爽、东青和巴米尔等。长句造成的表述复杂程度尤其明显。例如“给予多巴胺持续泵入升压”可以表述为“给予多巴胺”+“持续泵入”+“升压”或 “给予”+“多巴胺持续泵入”+“升压”等。另外，自然语言发展日新月异，新词汇层出不穷，这都增加了自然语言处理的难度。但是，系统配的自然语言处理在技术环节也寻求了很大的突破：

首先，系统配置有不断改进的处理自然语言的工具。早期的有基于Java开发语言的OpenNLP（Open Natural Language Processing），中期有由复旦大学计算机学院开发的包含机器学习算法和数据集的FundanNLP（Fundan Natural Language Processing），近期有语言技术平台（Language Technology Platform，LTP），語言技术平台是哈工大社会计算与信息检索研究中心历时十年开发的一整套中文语言处理系统。LTP制定了基于XML的语言处理结果表示，并在此基础上提供了一整套自下向上的丰富而且高效的中文语言处理模块（包括词法、句法、语义等6项中文处理核心技术），以及基于动态链接库（Dynamic Link Library， DLL）的应用程序接口，可视化工具，并且能够以网络服务的形式进行使用。

其次，系统都嵌有一个比较权威的医学术语资料库，并由专业工程师定期维护更新。

再次，系统经过不断改进，病历的语言结构相对固定，语义环境相对简单。

3.2 医院HIS系统实现技术

第一类：文字编辑器。

文字编辑器是HIS系统的基础功能，主要承担编辑各种开发语言（目前国内主要编辑开发的语言是Power Builder和Visual C++）的功能，图形和表格也可随意插入和处理。并能准确定位数据库中的文件，使数据元素的整合、检索、共享和监控等功能得以全面实现。文字编辑器还能杜绝外部文件内容的复制，也就是说其他文件内容不能复制到该文件中，但是该文件内容可以任意自身复制。

第二类：书写。

系统为方便书写，提供了数百种标准化模板，大大提高了录入效率。并提供具有查询、修改、插入和自动生成等功能的文本编辑语法。自动生成功能是指比如基本信息、检查结果等都能在文件的相应位置自动生成，节省了工作人员大量的书写时间。

第三类：系统安全。

系统对文件的编辑、修改都加以严格限制，必须通过专用编辑器来完成，比如文件和模板的保存必须进行加密处理，修改文件均会保留修改痕迹。文件一经建立，不得删除等等。同时数据库中会自动生成安全日志，并定期备份。安全日志记录工作人员登录系统、书写及修改文件的操作情况。另外，系统实行严格的等级权限，强化“三级审检”制度。署名文件及署名后修改的文件都以加密纯文本形式保存在数据库里，署名及修改的时间也相应保存，便于查询和质控。

第四类：质控管理。

质控管理是系统参照《档案文件书写基本规范》要求，根据变化通过质控工作站对文件提供实时监控把关（见图1）。 比如，病人入院后可能经历病情稳定、病重、病危等各种情况，医师会相应下达输液、穿刺、化验、手术等医嘱。医生护士会出现交班、接班及主治医师、主管护师变更等情况，这些都会在病历文件上得以体现，完成病历后均会署名提交，系统会提取监控数据，对病历内容、病历书写等实施监控，并进行病人病历评分、医疗文件书写数量统计、三日确诊率统计等数据分析。

第五类：文件打印。

系统提供整本打印、选页打印和屏蔽打印三种方式，屏蔽打印，顾名思义即打印文件时保持文件的原始状态，屏蔽修改过的记录。数据库会保存打印时间、打印数量等细节。

第六类：系统维护。

系统维护是指对模板和数据库的维护。模板维护提供修改和增减模板等功能；数据库维护提供维护文档树形结构、保持质控系统稳定和谐等功能。

4 结论

我国HIS系统开发技术经过近10年的发展取得了长足进步，進一步推动了医院信息化建设的进程。无论是在信息系统设备的应用上，还是在信息的管理上，无论在硬件上，还是在软件上，从点到线，从线到面，基本形成了一套完整的信息系统，基本实现了信息的全面采集和整合。为科室之间搭起了信息桥梁，基本消除了院内信息孤岛。

同时，我们也要承认我国的HIS系统开发技术与西方发达国家有很大的差距。比如我国各级医院之间信息系统不交互，信息资源不共享；部分医院信息化的封闭式管理造成医药购销信息和医疗服务信息不够透明公开，容易造成行业不正之风，严重损害群众利益，造成医患关系紧张，不利于医院的和谐发展。目前，我国正加大技术和资金扶持力度，以实现标准化、结构化医院档案信息为宗旨，结合我国国情，搭建全覆盖、无缝隙的信息平台，使我国的医院信息化建设在5年内达到或接近西方发达国家水平。

未来5年我国HIS系统开发需要实现下列三项目标：首先，构建一体化的集成的医院信息系统，建立一个以标准信息表示和术语标准为支撑的，以临床数据信息库和受控医学术语表为核心的医疗数据中心，满足各级医院之间工作流集成和临床数据集成。实现各级医院之间的系统交互，资源共享，信息交流。公开透明医药购销信息和医疗服务信息，杜绝办医行医中的不正之风。其次， 实现基于健康信息交换第七层协议（Health Level Severn， HL7）和医学数字成像和通信（Digital Imaging and Communications in Medicine，DICOM）标准的统一系统集成接口，构建以医学信息交互集成（Integrating the Healthcare Enterprise， IHE）技术为框架的统一系统集成模型。以满足未来一体化医护工作站及科学研究的数据访问需要。再次，构建统一的标准化结构化临床文档编辑系统、临床知识库系统和临床决策支持系统，以满足未来远程会诊和治疗中心的需要。

参考文献

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