钟鸣威，刘俊荣

（广州医科大学卫生管理学院，广东 广州，511436）

目前，国内外学者对医务社会工作尚无统一界定，如“医院社会工作”、“医疗社会工作”、“医疗保健或医疗照顾中的社会工作”和“卫生保健或健康照顾社会工作”等。“医院社会工作”、“医疗社会工作”和“医务社会工作”这3个概念最为普遍，其中“医务社会工作”这一概念已逐渐成为中文文献的主流。[1]《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确强调：“完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。”[2]因此，本文将以“医务社会工作”作为其概念的统一表述，泛指综合运用社会工作专业知识和方法，医疗机构、社区、家庭、个人提供专业医务社会服务，促进医患和谐，帮助居民舒缓、解决和预防医疗及社会问题，恢复和发展其健康功能的职业活动。

感受性评价强调视触听等感官对外界事物的经验性感受或看法，注重直观体验，而非主观的、抽象的臆断；通过医疗机构从业人员对医务社会工作的感受性评价，能够从医疗服务供方视角，了解医务社会工作的开展情况，分析影响医务社会工作评价的因素，为进一步加强医务社会工作提供理论参考，更好地促进医务社会工作的发展。

一、研究对象

本调查通过《问卷星》系统有针对性地向广东省内医疗机构从业人员发布自行设计并经咨询专家修改后的问卷。共回收问卷1 584份，其中有效问卷1 403份，无效问卷181份。

(一) 调查样本城市分布

调查的1 403个有效样本涉及广东省21个地级城市中的19个地市，具有广泛代表性。样本主要集中在广州、深圳、惠州、肇庆、佛山等5个地市，其中广州、深圳样本占比最大，分别为34.8%和12.4%，与广东省医疗机构分布状况基本一致。

(二) 样本的机构性质、类型、级别分布特征

机构性质上，大部分样本来自于公立医疗机构，占总数的83.7%；机构类型上，综合医院样本比例最高，占比为71.6%；机构级别上，大多数样本来自于三级或者二级医院，占比分别为49.7%和36.8%。从机构性质、类型、级别分布而言，样本能够反映当前医疗机构及其医务人员的总量分布情况，具有较强的代表性。

二、研究方法与质量控制

(一) 研究方法

1. 问卷调查法

根据研究目的及问卷设计的基本要求，本课题组设计了供医疗机构从业人员(以下统称为“医务人员”)填写的包括“医务社会工作感受性评价问题”在内的相关调查问卷，并通过专家咨询、预调查等环节进行了修改。

2. 统计分析法

收集问卷，运用epidata软件录入数据，后用SPSS19.0统计软件进行医务社会工作开展频率的描述性统计以及F值、P值的统计分析。

3. 文献研究法

本文通过收集医务社会工作开展模式、现状、前景文献及社会学理论文献，结合本文问卷调查结果进行分析并提出建议。

(二) 质量控制

在《问卷星》系统中，本文对“问卷信息”“安全及权限”“显示设置”等要素进行了专业化设置；通过微信发布并预调查，验证问卷质量并修改，尽量适应被调查者的理解水平，同时增加了“陷阱”题，以排除随意作答的情况。

三、调查结果

(一) 医务社会工作服务情况

当被问及“您所在单位开展医务社会工作服务总体情况如何”时，仅有38.2%的样本回答单位经常开展医务社工服务，有14.8%的样本回答单位没有或很少开展该工作，有47.0%的单位只是有时开展。使用方差分析(ANOVA)对比机构性质、类型、级别与医务社会工作服务开展频率的差异性见表1。不同性质机构的医务社会工作服务开展频率未见统计学差异(p＞0.05)；不同机构类型具有显著性差异(p＜0.05)，其中专科医院、卫生院数值较低，该工作开展情况较差；不同机构级别具有显著性差异(p＜0.05)，其中无等级医院开展情况较差。

表1 机构性质、类型、级别与医务社会工作服务开展频率

(二) 医务社会工作服务效果评价

当问及“您对所在单位开展医务社会工作服务效果的评价”时，有54.5%的样本认为医务社会工作服务的效果一般，有9.7%的样本认为医务社会工作的服务效果较差或无效(见表2)。使用方差分析(ANOVA)对比机构性质、类型、级别与医务社会工作服务效果评价的差异性见表3。不同性质、类型机构的单位开展医务社会工作服务效果评价未见统计学差异(p＞0.05)；不同机构级别则具有显著性差异(p＜0.05)，其中无等级医院数值较低，该工作开展情况较差。

表3 机构性质、类型、级别与医务社会工作服务效果评价

(三) 医务社会工作介入医患冲突预防与处理评价

当问及遇到医患冲突后的首选处理方式时，选择“求助医务社会工作组织”比例最低，仅为2.5%(见表4)；而被问及单位为减少医患冲突所做工作时，选择“开展医务社工服务”的也仅为6.6%(见表5)。

表4 医务社会工作介入医患冲突的处理方式

表5 医务社会工作介入医患冲突的预防手段

(四) 医务社会工作必要性及工作形式评价

关于在医疗机构内部成立社会工作服务队，有88.8%的样本人群认为很有必要或有必要，其中有57.3%认为很有必要，认为没有必要的仅占3%，表明在医院内部成立医务社会工作组织得到绝大多数调查对象的认同和重视(见表6)。在各种社会工作组织的比较中，过半数的人(52.2%)认为“政府出资购买并免费为医疗机构和患者提供服务的社会工作组织”更好，而倾向于“义务为医疗机构和患者提供服务的义务社会工作组织”的比例最低，仅占8.1%(见表7)。关于医务社会工作介入医患冲突的最佳时机，58.6%的人认为“和患者或其家属沟通无效时”介入最好，而认为“与患者或其家属发生冲突后”介入最好的比例最低(见表8)。

表6 医务社会工作的必要性

表7 医务社会工作的工作形式

表8 医务社会工作的介入时机

四、讨论与分析

(一) 医务社会工作的必要性及其组织形式

调查结果显示，88.8%的样本认为在医疗机构内部成立社会工作服务队很有必要或有必要，认为没有必要的仅占3%。这与许多学者关于医务社会工作需求度较高的研究结论相符。而组织形式方面，过半数的人(52.2%)认为，“政府出资购买并免费为医疗机构和患者提供服务的社会工作组织”更好，而倾向于“义务为医疗机构和患者提供服务的义务社会工作组织”的比例最低，仅占8.1%。这表明大多数人在医务社会工作开展方面对政府期望值较高，倾向政府主导，对志愿、义务服务模式认同度低。倾向政府主导可能考虑到政府出资有助于维系医务社会工作的开展、保障医务社会工作者薪资水平及其工作的中立性、避免患者对该机构的偏见等因素。

(二) 医务社会工作的开展情况

调查显示，医疗机构开展医务社会工作服务的情况不佳。经常开展医务社工服务的单位仅占38.2%，有14.8%的单位没有或很少开展该工作，近50%的单位只是有时开展。不同机构类型医务社会工作开展频率差异明显，其中专科医院、卫生院相关工作开展情况较差；不同机构级别差异明显，其中无等级医院开展情况较差。这反映了践行医务社会工作实务的医院仍属于少数。[3]

医务社会工作开展情况不尽人意，存在“无岗、无人、无知”的现象，受到医疗机构自身条件的限制以及缺乏相关理论学习的影响。一方面，专科医院和基层医院医疗条件相对有限，经费、编制等相对紧张，各方面资源多集中在临床诊疗，容易忽视医务社会工作的开展。另一方面，医疗机构从业人员对医务社会工作的定义、内容、范围、职权、作用等缺乏准确认知与定位，反映其自身知识的更新、学习不足以及医疗机构相关教育、培训的缺失。利益相关者理论强调利益相关方之间的博弈和影响，可从该理论出发，分析医疗机构行为以及政府卫生政策影响等研究。[4]而医务社工能够综合运用社会工作专业理论和方法，帮助解决病人心理、社会层面的问题，沟通与协调利益相关方的不同诉求，缓解医患冲突，是消解医患矛盾不可或缺的一环。

(三) 医务社会工作的服务质量

医务社会工作服务的效果是评价医务社会工作质量的重要指标，其能够直观地展现医务社会工作的服务实效，以及医疗机构从业人员对其工作的感受与看法。而调查表明，过半数人认为医务社会工作服务效果一般(54.5%)，更有9.7%的被调查者认为医务社会工作的服务效果较差或无效。不同性质、类型机构的单位开展医务社会工作服务效果评价无明显差异；不同机构级别则差异明显，其中无等级医院数值较低，该工作开展效果较差。这反映出基层医院在专业人才欠缺、理论知识学习不足、缺乏管理经验等条件限制下，医务社会工作服务的效果也无法保证。

医务社会工作者能否发挥“润滑剂”作用，在医患冲突中尤为重要。但当问及遇到医患冲突后的首选处理方式时，选择“求助医务社会工作组织”的比例最低，仅为2.5%；而被问及单位为减少医患冲突所做工作时，选择“开展医务社工服务”的也仅为6.6%。这表明大多数医务社会工作未得到医疗机构从业人员的认可，或与其工作质量与效果不佳有关，这也将影响其在医患关系处理中的作用。而医务社会工作的质量除受专业人才欠缺影响外，更因制度建设、组织管理上的缺陷而受到限制。现阶段，我国医务社会工作还处在摸索阶段，未建立统一的规范化工作标准、评价考核机制及完善的监督体系等。

关于医务社会工作介入医患冲突的时机，58.6%的人认为，“和患者或其家属沟通无效时”是医务社会工作介入医患冲突的最佳时机。这反映出医务人员缺乏注重预防的大健康观念与意识，忽视社会、心理等因素对健康的影响，对医务社会工作在医患冲突中的预防作用尚没有充分认识；此外，也反映出医务社会工作者与从事临床等医务工作者在处理医患关系工作中的沟通、合作不足。当前医患关系复杂紧张，已成为医务社会工作介入的优先领域，因而须更充分发挥医务社会工作的作用，并加强各项医疗服务整合。

五、对策建议

综上可知，当前医务社会工作尚未得到医疗机构的足够重视，开展情况不佳，质量亟待提升。虽工作必要性得到认同，但开展模式较为单一，政府的主导作用未能得到充分发挥，为此本文提出三点建议。

(一) 加大政府投入力度，通过政策适当引导

我国卫生事业的性质决定了政府在保证卫生事业公益性上肩负重要责任。2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。”[2]调查也显示，大多数人认为“政府出资购买并免费为医疗机构和患者提供服务的社会工作组织”更好，即表明人们对于政府投入的期望值较高。因此，政府应加大投入力度，通过相关政策进行支持和引导。如与其他部门、协会等社会组织共同拟定工作指南、规程；建立和完善用人制度，保障医务社会工作者的薪资水平和待遇，为其提供完备的晋升系统、晋升空间；另外，可建立医学性质的资质认定体系，制定医务社会工作者明确的从业资质标准等。[5]

(二) 加强专业建设及人才储备，提升工作质量

医务社会工作的质量最终取决于专业建设和人才储备。目前医务社会工作教育多集中在高等教育院校，与医疗机构接触少，社会工作实践能力欠缺；同时，由于身份定位不清晰，存在有社会需求却无岗位设置的问题。因此，高校应当加强医务社会工作专业方向学生的专业化教育，通过开拓医务社会工作领域方向的课程设置和专业实践等方式。同时，医院应完善医务社会工作体系，提供充足的专业工作岗位，新建或抽调相关人员建立相对独立的部门。而岗位设置的基础是医务社会工作者在医院拥有合法身份，可适当增加医务社会工作者的编制；[6]同时，建立完善规范化、制度化的绩效考核机制，提高工作质量。

(三) 积极探索新型服务模式，推进医务社会工作实务

调查显示，绝大多数人认为医务社会工作应由政府主导并出资，但其工作的开展无疑需要各方协同努力，并对工作模式进行尝试和探索。

国外医务社会工作开展较早，工作范围、覆盖面较广。如美国的马萨诸塞州总医院社会服务部门建立了瘾君子互助小组等19个互助小组；加州大学—旧金山医学中心将案例管理和社会工作相结合，为患者提供经验丰富的社会工作者和案例管理者，以帮助患者及其家庭处理心理和社会问题，帮助其改善疾病、住院和医学治疗带来的不适。[7]

国内进行的探索有上海市徐汇区中心医院组建医务社会工作部，他们成立了义工服务站，创建“徐汇区志愿者服务基地”“上海市志愿者服务基地”等。[8]此外，北京、深圳等地也对医务社会工作模式进行了探索，如“公共关系管理模式”“医患纠纷处理模式”“康复医学模式”等方面的尝试。[9]这些模式的探索无疑为我国今后的医务社会工作开辟了道路，奠定了坚实的基础。但鉴于我国医务社会工作体系还不完备，国内各地医院的情况和发展水平也不平衡，因此不宜照搬某种机制或模式，应结合实际情况，整合资源，协调平衡利益各方，探索符合医院自身实际的医务社工发展道路，使之逐步走向职业化、规范化，发挥其在医疗机构中的独特作用。