吴 同，马俊豪

（华东师范大学社会发展学院，上海，200241）

一、引言

进入21世纪以来，伴随着老龄化速度的加快，老年群体的身心健康问题已经成为全社会共同关注的一个重要话题。阿尔兹海默病(Alzheimer Disease，简称AD)是老年人群各类疾病中发病率很高的疾病之一，医学上将这种疾病定义为一种进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床上表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等。其中，记忆障碍是阿尔兹海默病最常见也是最早出现的症状之一。[1]

相关的研究证明，在阿尔兹海默症患病初期对其进行记忆力的训练，可以推迟老年痴呆的发病时间，提高老年痴呆患者的日常生活能力，也将大大减少家庭及社会的负担。[2]国外的研究则证实音乐治疗可以有效改善痴呆症患者的记忆力，延缓阿尔兹海默病的发病进程。例如Sambandham的一项研究表明，对于认知功能很差的人，熟悉的音乐可以刺激记忆力和提高回忆能力。[3]一些人会觉得其他形式的感官刺激，例如看熟悉的照片和闻某些香气，同样可以引发记忆和回忆，但实际上，相比其他刺激，音乐对于痴呆患者具有更强烈的影响。[4]目前我国针对阿尔兹海默病患者记忆力障碍的研究主要集中于神经心理学测量、调查及基因等方面，针对该类人群记忆障碍的干预研究尚处于起步阶段，[5-6]且现有的干预方法多以语言性记忆力训练为主，将音乐治疗应用到阿尔兹海默病患者记忆障碍的研究是非常少的。

二、文献回顾与研究问题

(一) 音乐治疗在实务社会工作中的应用

音乐治疗是20世纪中叶出现的一门新兴的交叉性应用学科。近年来，随着实务社会工作的不断发展，音乐治疗在社会工作领域中也开始受到重视，许多一线的社会工作者开始将音乐治疗的技术和方法应用到临床的社会工作服务当中。从音乐治疗在社会工作的应用领域来看，目前音乐治疗在实务社会工作中涉及的领域主要包括老年关怀、医务社工、社区服务、特殊教育、灾害救援等。在老年关怀领域，一些养老机构的社会工作者与音乐治疗师合作或在音乐治疗师的指导下，为失智症老人开展音乐治疗康复活动，来提升失智症老人的实物定位能力、肢体和语言交流能力以及记忆能力等。[7]在医务社会工作领域，音乐治疗也开始得到广泛运用，如一些医务社会工作者尝试将音乐治疗的方法引入到儿科当中，借助于音乐治疗的专业知识和技术，解决患儿在住院期间生理、心理问题。[8]

从社会工作者常用的音乐治疗方法来看，社会工作实务界比较常用的治疗方法主要有接受式音乐治疗、再创造式音乐治疗以及即兴演奏式音乐治疗等。[9]在实务中，社会工作者常常将几种方法糅合在一起使用，并未对这些方法的适用性进行严格区分，即运用的是整合性的音乐治疗方法。

(二) 音乐治疗干预阿尔兹海默症患者记忆障碍研究

通过对干预阿尔兹海默症患者记忆障碍的相关研究梳理发现，阿尔兹海默症患者记忆障碍的研究大量集中在神经心理学、生物医学等领域，[10-11]并取得了大量的研究成果。非药物治疗的方法近年来也逐渐受到广大老年服务提供者的重视，所用方法主要以认知训练为主，例如认知刺激治疗[12]、回想治疗[13]、记忆力训练[14]等，通过认知性干预来改善患者的记忆功能、延缓阿尔兹海默病的进展。即便如此，非药物治疗阿尔兹海默症记忆障碍的研究仍然十分有限，尤其是在老年社会工作实务研究中，专门针对认知中记忆问题的研究很少，社会工作者更多使用全面的认知训练来干预阿尔兹海默患者的认知功能。

伴随着神经学音乐治疗在国内的发展，学者们发现音乐所独有的节奏和韵律在刺激痴呆症患者大脑记忆功能方面具有独特的作用，[15]并努力探索音乐刺激大脑的生理学和心理学机制。[16]研究发现，适当音乐的介入可以使大脑中的双侧海马被激活，从而刺激和发挥记忆功能，将瞬时音乐信息组织成一个整体，或使音乐信息和有关过去事件的复杂背景信息之间建立联系，在听到不同特点和风格的音乐时能回忆起相应的事件，从而在认知和情感上产生共鸣。

从国内外相关研究的对比来看，国外相关领域的研究已经十分成熟，而国内的研究尚处于起步阶段。尤其是像神经学音乐治疗这种新的治疗技术，还尚未在国内得到广泛的认识和应用。一方面是由于音乐治疗传入中国的时间较短，在相关治疗技术上还不够成熟；另一方面，音乐治疗本质上是一个边缘学科，音乐要达到“治疗”的目的需要借助心理学、精神病学、社会工作等学科的力量，因而跨学科的整合是目前音乐治疗推广的难点和重点。[17]

因此，笔者借助神经学音乐治疗中音乐记忆训练的方法，以个体治疗的形式对痴呆患者记忆障碍问题进行干预，探索神经学音乐治疗与个案社会工作的跨学科融合的经验。故此，本研究提出三个研究问题。

第一，音乐记忆训练的方法能否在延缓和改善轻度阿尔兹海默症患者记忆障碍方面起到作用；如果有改善作用，改善的程度有多高；对记忆力子项目的具体效果会如何，分析干预效果有用或无用的原因。

第二，音乐记忆训练的方法是否在改善记忆的同时也提升了阿尔兹海默病患者的日常生活能力，分析干预效果有效或无效的原因。

第三，社会工作者如何更好地将音乐治疗领域的相关理念、治疗技术和方法应用到实务工作中，相较于之前的运用，又有哪些可以突破的地方。

三、研究设计

(一) 研究思路

本研究采用实验组和对照组的前后测设计，研究的总体思路包括准备阶段、执行阶段和评估阶段三部分。

第一，准备阶段。首先在整个干预开始之前，借助简明精神状态量表(MMSE)和华山版听觉词语学习测验等筛查工具，筛选出M福利院轻度阿尔兹海默病且记忆力存在一定障碍的老人，结合老人的参与意愿，将他们随机分组，一组为干预组，一组为对照组。之后使用Rivemead行为记忆检测量表和日常生活能力量表对老人具体的记忆表现和生活能力进行评估。根据量表前测时收集的每位老人的记忆力以及不同记忆维度的得分情况，结合每一位老人的歌曲偏好，有针对性地为干预组老人制定音乐记忆训练干预计划。

第二，执行阶段。在干预执行阶段，对照组成员不接受任何干预，干预组则采用一对一的个案治疗形式，按照事先制定好的干预计划，开展为期2个月、共8次的音乐记忆训练，治疗每周1次，每次干预时间为30—45分钟。

第三，评估阶段。评估分为过程评估和结果评估。通过过程评估，获取音乐记忆训练具体方案是否合适的信息，以确定方案是否需要修正。每个治疗单元中的每次治疗，都会对治疗实施全过程中的关键情况(治疗活动安排和老人的知、情、行为表现及变化以及老人音乐记忆训练过程中的表现记录，还有活动中的人际沟通变化，等等)如实记载，以便后期的分析和评估。结果评估包括前后测的比较，干预组与对照组的比较，干预效果持续性评估等几个方面。评估所使用的工具主要是Rivemead行为记忆检测量表，记忆主观满意度问卷(MMQ)、以及日常生活能力量表(ADL)。

(二) 研究对象筛选

本研究选择上海市M福利院①轻度阿尔兹海默病患者为干预对象，研究对象纳入标准有四个方面。

第一，筛查结果为轻度阿尔兹海默病患者且记忆有障碍的老人。本研究以华山版听觉词语学习测验中长延迟回忆≤4分作为筛查对象记忆力障碍的标准。[18]以简明精神状态量表得分24—27分为轻度阿尔兹海默患者的纳入标准。[19]

第二，年龄在75—90岁之间，无重大疾病。

第三，具有一定的听说读写能力。

第四，自愿参加且未参加过相关记忆力训练。

根据以上纳入排除标准，本次研究共选取了16位老人，将符合纳入标准的患者，按随机分配的原则，分配至实验组与对照组中，8名为干预组成员，8名为对照组成员。实验组患者接受8次音乐记忆训练，对照组患者除不接受音乐记忆训练疗外，其余条件均与实验组基本匹配。

(三) 干预方案逻辑模型

干预方案的设计主要是基于神经学音乐治疗中音乐认知训练对于记忆力训练的要求，结合量表前测时收集的每位老人的客观记忆得分情况，在考虑到每一位老人不同音乐偏好的基础上，有针对性地为老人制定音乐记忆训练干预计划。

如图1所示，音乐记忆训练围绕大脑的三个主要记忆回路，即短时记忆、延迟记忆、长时记忆中的情景记忆和语义记忆等，将音乐的模型作为记忆的指针，进行针对性的刺激与训练，从而激发案主的各项记忆功能；音乐记忆练习主要借助音乐本身独特的节奏、声音、韵律等元素，以及歌词本身所富有的语义知识，结合一些独特乐器的使用来刺激案主的短时记忆、延迟记忆以及语义性记忆等记忆功能，这里用到的音乐记忆训练方法主要有歌曲联唱《你的名字叫什么》、歌词记忆“音乐言语刺激训练”、器乐的模仿与口头再现、乐器形象再认、音乐创作体验等；联想情绪记忆训练利用音乐对情感的激发作用，借助熟悉的乐曲、韵律、节奏、诗歌引发与记忆有关的情绪，从而促进案主情景记忆的召回；此外，为了让音乐记忆训练更好地方便老人的生活，社工也会帮助老人学习使用一些记忆辅助工具，例如记日记、记重要事件等，帮助其养成更好的记忆习惯、力求解决其生活中由于记忆力下降而遇到的问题。

图1 音乐记忆训练模型

四、干预过程及干预成效分析

(一) 干预过程

本研究将整个干预过程划分为三个阶段，即音乐记忆训练干预前、音乐记忆训练干预期、音乐记忆训练干预后。

1. 音乐记忆训练干预前

在正式的音乐记忆训练之前，社会工作者通过查询病例、向福利院相关医护人员了解情况等方式收集被试老人的相关信息资料，包括年龄、性别、文化程度、喜好音乐的类型等信息。

采用临床神经评估量表对被试的各项记忆功能进行前测评估，了解被试短时记忆、延迟记忆、长时记忆等记忆指标得分情况，作为正式治疗开始时活动设计的依据。

在对被试充分评估的基础上，结合老人的音乐偏好，与老人一起制定音乐记忆训练的具体服务计划，确定服务次数与具体时间。

2. 音乐记忆训练干预期

全部治疗历时8周，每周1次，每次不超过45分钟，共8次。治疗采用一对一的形式，每次操作均在被试的房间内完成，另外预留福利院社会工作访谈角为备选场地，这8次干预大致可分为3个阶段。

第一阶段主要为问题辨识与建立关系阶段。一方面社工采用访谈方式，在与老人建立伙伴关系。在此基础上接纳并和老人一起澄清记忆障碍问题，探索记忆障碍给老人生理和心理带来的不便与困扰，协助老人从新的角度看待自己的问题，链接资源，思考替代性的治疗方式，这里主要是链接音乐资源，提供音乐治疗的解决方案。让老人意识到认知症的记忆障碍虽然不可逆，但如果及时采取措施，仍可以延缓退化进程，同时培养老人对自己优势的认识，让老人知道每个人一生有关音乐的经历是可以帮助大脑记忆功能恢复的宝贵的资源与财富，最后社工会帮助每一位老人生成一份歌曲偏好清单。

第二阶段为正式音乐记忆训练阶段。社工根据对老人记忆功能损害情况的掌握，运用音乐记忆训练模型，设置相应疗程的训练方案，与老人一起完成整个训练过程，努力发掘音乐记忆的线索，激活老人已有的和潜在的音乐经历和音乐资源，增进老人的自我意识，给老人传授一些解决记忆障碍问题的策略和技巧，让他们在平时的生活中得以应用(见表1)。

表1 音乐记忆训练环节

第三阶段为结束助人关系与积极资源植入阶段。该阶段主要是对整个治疗历程进行回顾，增强积极认知的力量取代消极认知，处理离别情绪等。

3. 音乐记忆训练干预后

活动结束后一周内，由社会工作者采用临床神经评估量表对被试的各项记忆功能进行后测评估，确认被试短时记忆、延迟记忆、长时记忆得分情况，调查被试在参与活动后记忆的主观满意度，同时测量被试在接受音乐记忆训练后，日常生活能力的变化。活动结束后两个月，由社会工作者进行随访，再次测量上述指标的得分情况，将其作为分析干预成效持续性的依据。

(二) 干预成效分析

本研究为干预组的每一位老人分别设计了8次音乐记忆训练活动，从每一位老人的参与度来看，所有的老人都完成了音乐记忆训练的相关活动，并未出现老人中途退出的情况。老人活动参与率较高的原因有两个：一是因为活动以一对一的形式进行，服务对象可以根据身体情况自行选择会谈场地，给一些腿脚不便的老人提供了很大的便利。二是与活动本身对老人的吸引力有关。除了选用老人喜欢的歌曲外，活动设计的许多游戏和记忆任务都颇具趣味性和吸引力，极大影响了老人的参与度。

1. 量表测量结果分析

(1) 干预组与对照组一般人口学资料比较。本次研究收集的一般人口学资料主要包括性别、年龄、文化程度、是否有锻炼身体习惯、有无睡眠问题。考虑到研究对象处于同一生活环境，饮食、作息规律基本一致，对干预研究影响较小，故不纳入比较指标。研究对象的一般人口学资料显示(见表2)：研究对象的平均年龄为84.5岁；50%为男性；文化程度小学为17%，初中33%，高中以上为50%为；25%的老人有睡眠问题；75%的老人有锻炼身体的习惯。

表2 干预组与对照组人口学资料比较

在比较干预组与对照组一般人口学资料时，本文将符合正态分布的计量资料使用两独立样本t检验(统计量为t)进行统计分析，非正态分布的资料使用wilcoxon秩和检验(统计量为Z)进行检验，对计数资料使用卡方检验进行统计分析。研究结果显示干预组和对照组各项人口学指标之间差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组资料大体均衡，具有可比性(见表2)。

(2)干预组与对照组前后测记忆状况、日常生活能力对比分析。首先是干预组前后测记忆力水平、日常生活能力组内差异比较。本文采用配对样本t检验分别对干预组和对照组前后测Rivermead记忆得分、记忆主观满意度得分和日常生活能力(ADL)得分的各个变量进行对比分析，比较各组前后测得分水平的组内差异，检验水准定为P＜0.05差异具有统计学意义(见表3)。

表3 干预组前后测记忆力水平、日常生活能力组内差异比较

干预组成员在接受音乐记忆训练后，其前后测的ADL得分、记忆满意度得分、Rivermead总分存在显著差异(P＜0.05)，前测中ADL得分、记忆满意度得分、图片、故事(延迟)、相貌、路线(延迟)、时空定向、日期、Rivermead总分的均值均低于后测中ADL得分、记忆满意度得分、图片、故事(延迟)、相貌、路线(延迟)、时空定向、日期、Rivermead总分的均值，说明音乐记忆训练在改善上述记忆具体指标，提升老人主观的记忆满意度以及提升日常生活能力方面具有较好的效果；干预组在其他变量上前后测不存在显著差异(P＞0.05)(见表4)。其次是对照组前后测记忆力水平、日常生活能力组内差异比较。通过前后测的对比情况来看，对照组老人在客观记忆功能检测得分、主观记忆满意度得分以及日常生活能力得分的前后测均不存在显著差异(P＞0.05)(见表5)。最后是干预组、对照组后测记忆力水平组间差异比较。表5所示为后测干预组和对照组中各个变量的比较分析(独立样本T检验)结果。两组在后测记忆满意度得分上存在显著差异(P=0.001＜0.05)，干预组在后测记忆满意度得分上均值57.63，明显高于对照组得分均值49.63。

表4 干预组前后测记忆力水平、日常生活能力组内差异比较

表5 干预组、对照组后测记忆力水平、日常生活能力组内差异比较

2. 音乐记忆训练干预成效的持续性分析

音乐记忆训练结束时，干预组所有的老人记忆功能与前测得分相比有了较为显著的提升，为了进一步探讨社会工作运用音乐记忆训练的方法干预老人的记忆功能效果的持续性如何，本研究设计了干预效果的追踪测试，即在整个干预结束后两个月后再对两组老人的客观记忆水平、主观记忆满意度和日常生活能力进行量表的测评，从而判断音乐记忆训练干预效果的持续性。

(1)干预组干预成效的持续性分析。表6为干预组老人干预结束时和干预结束两个月在Rivermead量表、记忆主观满意度和日常生活能力的量表检测得分。从Rivermead总体得分来看，干预组老人在干预结束时的量表总分均值为18.25分，而在干预结束后两个月后的追踪测试中，老人的总分均值为17.88分，较干预结束时下降了0.37分，但Rivermaed总分这一项的P值为0.751，因此两次测量并不存在显著性差异；也就是说干预组老人在干预结束时和干预结束后两个与时的Rivermwad总分变化幅度较小，只出现了微弱的下降，因而干预效果在短时间内具有一定的持续性。

表6 干预组干预结束时与干预结束后两个月量表得分分析

不过长期的效果如何，需要进一步探讨。从记忆主观满意度两个时间测量的结果来看，干预组老人在干预结束时主观记忆满意度为57.63分，结束后两个月的得分为58.63分，较结束时提升了1分，配对样本T检验结果显示P值为0.018，具有显著性差异，说明干预结束后两个月老人在主观上对自己的记忆状况满意度较高，干预效果在该测量项目上的短期持续效果较好，但长时间的效果需要进一步测量加以验证。

本文对干预组干预结束后结束两个月时的日常生活生活能力得分进行再次测量，得到的分数为54.75分，较干预结束时得分(54.38分)下降了0.37分，配对样本T检验得出的P值显示为0.516分，故该变化不具有显著性差异，干预组在干预结束时和结束后两个月日常生活能力的变化幅度不大，干预效果具有一定的持续性，但后续效果需进一步验证。

(2)对照组记忆状况、日常生活能力不同时间节点的对比分析。表7为对照组组员在后测和追踪测试时得分变化的T检验结果，通过各个测量指标不同时间节点的对比，我们不难发现，对照组组员在没有接受任何干预的情况下，在结束后测两个月后，其Rivermead总分从12.38分下降至12.13分，改变化虽不具有统计学差异(P＜0.05)，但仍不难看出该组老人的客观记忆水平有下降的趋势。同样地，对照组老人的主观记忆满意度和ADL量表得分也出现了下降的趋势。主观记忆满意度从后测时的49.63分下降至48.88分，得分有微弱下降。日常生活能力得分从后测时的50.63分，下降至50.38分，也呈下降趋势，上述情况也符合认知症老人记忆状况呈渐行性退化的特点。

表7 对照组记忆状况、日常生活能力不同时间节点配对样本T检验结果

五、音乐记忆训练的个案干预分析

(一) 服务对象基本信息

服务对象Z，男，83岁，迄今入住M养老机构已5年，老伴儿已去世20多年，家中有一儿一女，他们会定期看望老人，家庭支持系统良好。老人平日活动范围主要以自己在养老机构居住的楼层内为主。日常活动以读书看报、与其他人老人下棋为主，社会支持系统良好。

服务对象Z患有腰椎间盘突出、高血压等多种老年病，部分平衡功能丧失，行动较为不便，听力较差，但使用助听器不影响日常交流；简明精神状态量表显示老人有轻度认知障碍。Rivermead记忆量表检测得分为15分，属于中度记忆障碍，量表具体内容显示老人在延迟记忆、即时记忆受损较严重。从老人自己的描述来看，老人对自己的记忆状况十分担忧，经常会记不住自己的东西放在哪里，忘记吃药等；个人音乐经历和音乐偏好方面，老人曾就读于上海立信会计学院，经历过学校南迁、炮火连天的抗日战争时代，所以对一些经典红歌仍有印象，又因为妻子的爱好，老人接触到许多西方交响乐曲，对该类乐曲也较感兴趣。交流中，老人向社工透露，自从自己的老伴去世后，已经有十多年不唱歌了。

(二) 音乐记忆训练干预过程

第一阶段 (第1次)：问题辨识与建立关系阶段。社工利用半结构访谈方式，在与老人建立好关系的基础上，与老人一起探讨并澄清了记忆障碍问题的现状，如目前记忆得分情况、哪些方面的记忆障碍较突出，今后可能会发生的状况等。之后，社工和老人一起探索记忆障碍给老人生理和心理带来的不便与困扰，引导老人主动表达自己对记忆障碍情况的看法、感受、曾经做过的努力、期待等；同时协助老人从新的角度看待自己的问题，社工和老人一起思考了一些替代性的治疗方式(如音乐治疗等)，让老人意识到认知症的记忆障碍虽然不可逆，但如果及时采取措施，仍可以延缓进程。第一阶段社工着重培养老人对自己优势的认识，介绍每个人一生有关音乐的经历是宝贵的记忆线索与财富，可以帮助他们很好地改善记忆。

第二阶段 (第2次—第7次)：音乐记忆训练阶段。第2—4次治疗，是正式音乐记忆训练第一个疗程。这一阶段，考虑到老人刚刚接触这类活动，老人本身的音乐能力不强等因素，笔者安排了初级版《你的名字叫什么》、乐器形象再认等活动帮助老人改善短时记忆和延迟记忆功能，以第二次为例。

社工首先为老人安排了歌曲视唱《你的名字叫什么》，这首歌的歌词很简单，曲调也比较容易掌握，利用歌词“你的名字叫××，我的名字叫××”中关于人物姓名的记忆线索，来锻炼老人的短时记忆、延迟记忆。笔者以自我介绍的方式示范演唱了2次这首歌，C1老人听过后笑着说“用唱歌的方式介绍自己还蛮好玩的”，于是社工带领老人一起学唱这首歌，待老人熟悉曲调后，请老人自己用这首歌曲做自我介绍，老人虽未能准确地按照曲调唱出来，但仍然低声唱了出来，学唱结束后社工问老人：“今后几次的会面我们都以这首歌互相做自我介绍可以吗？”老人点头表示同意，此后这首歌就作为与老人会面打招呼的方式，在每节活动开始时都会演唱。

此环节结束，社工帮助老人做联想情绪记忆训练，即利用老人熟悉的歌曲做指引，围绕歌曲本身和歌曲所处年代老人所经历的事情等线索，请老人做回忆，所选用的歌曲是老人非常喜欢的《夜来香》。社工先是用音频设备向老人播放了整首歌曲，社工观察到，当老人熟悉而许久为未听到的歌曲萦绕在自己耳边时，老人紧闭双眼非常安静地倾听着，还不时用手轻打着节拍，跟着慢慢哼唱。随着老人逐渐进入情绪状态，社工试着去和老人一起探讨当下老人的情绪状态。

社工：我看到您在听歌时，眼角泛着泪光，您是否愿意分享一下您听过这首歌后的感受？

老人：我听到这首歌真的很感动，因为这首歌是我自己非常喜欢的歌，但是已经很久没有听到了，所以刚刚你一放出来，我眼泪就情不自禁流出来了。

社工：嗯嗯，我理解您说的这种感动，音乐是神奇的东西，当自己最熟悉的旋律在耳边出现时，内心会出现一种强烈的共鸣感，这种感觉可能会触碰到内心深处的一些记忆。我看到您这么喜欢这首歌，您能不能试着回忆一下，您第一次听这首歌是什么时候，当时您在做什么工作……。

社工在调动老人情绪的基础上，逐渐和老人探索与这首歌相关，以及歌曲之外相关经历的回忆，老人非常耐心地向社工分享了自己第一次听到这首歌时的场景以及自己那时候所做的工作等等。通过这样的过程来促进老人对远期记忆线索的提取，回忆中的情景、人物等信息都是可以深入发掘的记忆信息。

第4−6次的正式训练在前几次基础上逐渐增加练习的难度与频次，如逐渐将歌曲《我的名字叫什么》扩展到“你的名字”“他的名字”“其他陌生人照片的名字”等，考察的方式也从短时记忆延伸到延迟记忆考察。这一阶段社工增加了之前没有的音乐创作体验活动，来强化老人的情景记忆和延迟记忆功能。

“音乐创作体验”开始后，社工首先引导老人，对一个简单的记忆主题进行讨论(如“请您列举出今天上午您做过的三件事”)，之后社工把老人的想法收集起来列成一个清单，然后把他们编撰起来作为歌词，谱上曲调或者配上节拍唱出来。例如：

社工：爷爷，您今天早上都做了些什么事情呢？

老人：早上起来我心情还不错，先是锻炼了身体，后来又吃了早饭，早饭过后和牌友们一起下了几盘象棋。

社工立刻将爷爷的陈述转化成歌词，写成“爷爷今天有个好心情，早起做了很多事情，吃过早饭锻炼了身体，又和老王下了盘象棋”，然后社工动用自己的歌曲储备，将《三大纪律八项注意》的曲调套了进去，并唱给了老人听，老人听后表示特别开心。又写成“爷爷今天早晨心情很美丽，见到小马社工特别的开心，我有很多事情想和你谈谈心，谈心过后爷爷就洗呀洗澡去”。然后社工动用自己的歌曲储备，将《红莓花儿开》的曲调套了进去，并唱给了老人听，老人听后表示特别开心，并表示对这种用唱的方法记事情很感兴趣。

第三阶段 (第8次)：结束助人关系与积极资源植入阶段。这一阶段主要是对整个治疗历程进行回顾，增强积极认知的力量取代消极认知，处理离别情绪等。社工与Z老人一起回顾了自己这段时间的经历，Z老人向社工表达了感谢与不舍并如是说：

小马，真的非常感谢你这段时间的陪伴，我都这把年纪了，你还费心帮我想办法记忆东西，用我喜欢的音乐来帮助我改善记忆，还教会我很多锻炼记忆的小窍门，我现在每天起来没事干自己唱一唱你教给我的那几首歌，尤其是用唱歌的方式记名字、记事情真的还蛮好玩的，不管我的记忆有没有改善，我都觉得很开心，我知道我并不孤单。

社工也对老人这段时间的变化给与了肯定，对老人可以主动把之前会谈中学到的小技巧用到生活中表示欣慰。社工鼓励老人今后可以试着多动脑，音乐是每个人都拥有的资源，也是寻求记忆改变可以借助的力量。至此，服务关系基本结束。

(三) 服务效果

从Rivermead量表评估结果来看，8次活动后，老人的记忆功能总体得分由干预前的15分上升至19分，记忆水平由中度记忆障碍上升至轻度记忆障碍，记忆功能明显改善。此外，老人对自身主观记忆满意度也有所改善，在回答“我是否对自己的记忆很自信”等问题时，老人都给出了肯定的答复。得益于在干预过程中，社工提供给老人的一些音乐锻炼记忆的方法，老人在私下里开始主动尝试使用这些方法。例如，老人会主动请福利院的工作人员帮助他下载一些他想听的歌曲，用老人自己的话说就是：

我希望自己一个人的时候，可以打开录音机播放一些我自己非常喜欢的歌曲，回忆一些往事，让自己的大脑动起来，让自己的记忆活起来。

如果可以的话，我希望可以向社工部的工作人员借一些乐器，和房间里的老伙伴们敲一敲、打一打，玩一玩你们教给我的音乐记忆练习的小游戏。

六、总结与讨论

(一) 研究成果总结

1. 音乐记忆训练对AD患者记忆功能的影响

音乐记忆训练对AD患者记忆功能的影响主要表现在两个方面。

首先是音乐记忆训练对AD患者客观记忆功能的影响。从Rivermead量表总体得分的数据分析来看，经过一段时间的干预后，干预组老人的Rivermead量表总分有明显上升的趋势，总体得分高于对照组老人，且具有显著性差异。对照组老人的Rivermead量表总体得分没有改善趋势，个别老人量表得分甚至出现下降的情况。因此我们认为，音乐记忆训练的方法在改善轻度阿尔兹海默患者客观记忆功能总体上是有效的。

其次是记忆训练对AD患者主观记忆满意度的影响。记忆满意度问卷是老人从主观的角度对音乐记忆训练后自身记忆状况的感受性评价。在干预前、干预结束时和干预结束后两个月的三个不同时间节点对干预组老人对自身记忆状况进行的问卷调查，发现音乐记忆训练结束时，8位老人中有6位老人对自己的记忆状况评价均表示基本满意，两位老人对自己的记忆状况十分满意。在活动结束后两个月后的测评中，仍有7位老人对自己的记忆状况表示满意，1位老人非常满意；当问到老人如果感到记忆力减退或记不清楚某些重要事情，是否会感到难过、无奈甚至是生气时，绝大多数老人表示不会。问及原因时，一些老人表示在参加笔者开展的音乐记忆训练活动时，他们学到了一些能够锻炼和改善记忆的音乐小方法，例如活动中常常会和老人一起完成有趣的音乐创作体验，在几次的带领过后，很多老人会私下里自己主动把一天中印象深刻的几件事整理成歌词，然后用自己熟悉的歌曲套进去唱，虽然整理的词可能不是那么的押韵，但他们仍然觉得这十分有趣，而且也能锻炼自己的记忆功能。因此在后测和追测时，老人们都觉得，人随着年龄的增长，记忆功能退化的问题难以避免，但他们仍然可以为自己做些什么来延缓和改善这种退化；换句话说，相较于几个月以前，老人们现在对自己的记忆力更加有信心了，用Z奶奶的话说就是“不以物喜，不以己悲，不因为记性越来越不好而影响到自己的情绪”。这也是笔者在与老人交谈过程中发现的老人的最大的改变。

2. 音乐记忆训练对AD患者日常生活能力的影响

社会工作作为一门助人自助的专业学科，除了关注生理疾病给患者带来的痛苦以外，更应该关注由生理问题引发的一系列心理以及行为问题。记忆障碍问题在给阿尔兹海默病老人带来生理痛苦的同时，也使老人日常生活能力受到严重影响。他们从刚开始的对近事的遗忘，如记不起自己放过的东西、记不清什么时间吃饭，到后来的远事记忆也受损严重，如记不起几天前的约会等，直到最后老人的自理能力会因记忆力的衰退而完全丧失。因此，笔者在研究之初就将日常生活能力的变化作为衡量音乐记忆训练成效的一个重要指标。通过干预前、干预结束时、干预结束后两个月ADL得分情况的横向对比，来检验音乐记忆训练这样一种偏情绪放松的方法能否在改善日常生活能力方面起到一定作用。

从统计资料得出的分析结果来看，干预组老人日常生活能力在干预前、干预结束时以及干预结束两个月后的平均值分别为50.00分、54.38分、54.75分，干预结束时较干预前得分有近4.5分的提升，且该差异具有统计学意义(P=0.006＜0.05)；而干预结束后两个月较干预前有4.75分的提升，该差异同样具有统计学意义。因此我们可以认为，老人在参与音乐记忆训练的过程中，其日常生活能力也在发生着正向的变化，且这种变化具有一定的持续性，但这种变化是否可以维持更长的时间还有待于进一步验证。

(二) 社会工作者整合运用音乐治疗方法的经验反思

社会工作者在实践的过程中往往离不开接案与建立关系、问题评估与诊断、计划与执行以及成效评估与结案的过程。音乐治疗领域也经历着相类似的过程，也需要完成评估(Assessment)、制定治疗计划(Plan)、干预(Intervention)和成效评价(Evaluation)一整套流程，即音乐治疗的APIE模式。两者的基本流程大致相近，但在具体操作化的过程中，笔者发现两者有很多不同之处，也有许多可以相互借鉴与学习的地方。

1. 在需求评估方面纳入对服务对象音乐资源的评估

从对服务对象的评估与诊断来看，无论是社工还是音乐治疗师都需要对服务对象的问题、需要和能力进行诊断与评估。评估的内容也较为一致，基本都会涵盖对服务对象的情绪、认知、行为、社会、生理、优势以及支持系统等方面功能和障碍的评估。但两者最大的不同之处在于，音乐治疗领域十分重视对服务对象音乐资源的评估。这里的音乐资源，主要包括服务对象个人的音乐史(音乐经历)、服务对象的音乐偏好、音乐表达能力以及音乐的接受能力等。笔者认为，之所以要评估服务对象的音乐资源，原因在于通过对服务对象音乐资源的评估，可以让我们更好地分析和判断什么样的音乐治疗方法更适合于解决患者某一特定问题，什么样的音乐体验对服务对象来说受益会最大。例如，笔者在为老人提供服务时，因为注意到了老人音乐偏好的问题，所以在给热爱京剧的Z老人设计音乐记忆训练活动时，把京剧的锣、鼓、叉等道具纳入到活动当中，既能很好地提取和刺激老人的记忆线索，又能提升服务对象的参与感和积极性。所以，笔者认为，社会工作者想要更好地利用音乐治疗的方法为老人提供服务，在评估时除了以往的社会心理评估外，应该考虑到“音乐资源”这一评估要素。然而笔者发现，无论是在社工运用音乐治疗的相关文献中，还是在笔者亲身经历的临床服务的过程中，社工在应用音乐治疗时，都很少有将音乐资源这一指标纳入到评估的范围中。

2. 社会工作者应跳出“简单应用”音乐治疗的思维

从方案设计与实施来看，社会工作者在应用音乐治疗方法时可以尝试跳出“简单应用”的怪圈。以往社工在运用音乐治疗时存在“简单应用”的问题，即不对音乐治疗各类方法的适用性进行严格区分，而更多的是将各种方法整合在一起使用。如果说之前社会工作者运用音乐治疗技术存在的问题是受制于我们对音乐治疗的相关理论和方法掌握不够，尚处于探索整合的阶段。那么随着对音乐治疗如何在社工领域中运用这一问题的理解逐渐加深，在实务中也探索出一些好的经验，应可以在总结前人经验的基础上继续精细化对这音乐治疗技术的使用。例如，社工在设计音乐治疗服务的项目时，没有必要再像之前一样把所有的音乐治疗的技术和方法毫无区分的全部安排到一个项目中，而是能够根据所评估的问题，有的放矢，对症下药，不盲目使用音乐治疗方法，不照搬音乐治疗的具体技术，选则更适合解决某一特定问题的治疗技术，这样才能避免“简单应用”的尴尬境地。本文研究的AD症患者的记忆障碍问题就是一个先行探索，其实AD症的照护有很多可以继续去研究、探索和应用的地方，例如音乐治疗里的节奏听觉刺激训练和AD症老人的执行功能有着相对应的关系，旋律音调治疗可用于干预AD症患者语言言语障碍问题等。

3. 在音乐记忆训练过程中社会工作的特色与优势

很多时候我们沉迷于音乐治疗、园艺治疗、回想治疗等各种各样的疗法，久而久之容易忽视社会工作所强调的专业价值和优势所在。笔者在服务老人的过程中常常会思考，音乐治疗师为老人提供服务和和社会工作者运用音乐治疗为老人提供服务有什么不同？如何能做到既学习和借鉴音乐治疗的好的方法和技术，又区别于音乐治疗师所做的服务，发挥社工优势，体现社工特色？在此，笔者梳理了几点有关此问题的个人经验和看法。

在进行问题评估与诊断时，既要看到病理问题，也要看到病理问题导致的社会心理行为问题。笔者阅读过许多音乐治疗领域的相关文献，发现音乐治疗师在对服务对象进行评估时，更倾向于生理层次的评估，如老人的身体健康状况如何、老人的肢体协调能力如何、老人是否有中风或老年痴呆的症状。上述评估项目，社会工作者也会涉及，但除了要评估身体疾病状况以外，社会工作者的评估也包含其他方面，比如我们需要评估疾病对老人的心理和情绪适应造成的影响，因为任何疾病带来的损害，都需要老人接受这些失去和改变，适应的过程本身就非常需要内心的力量和勇气。所以，评估疾病对老人心理、情绪造成的影响，有助于社工在提供服务的过程中更好地给与老人心理咨询、支持与鼓励，为日后照护计划做好准备。

在社会工作项目中加入音乐记忆训练，例如在团体性的音乐治疗中，我们可以让有助人情怀的老人负责签到，让有音乐才能的老人带动其他老人一起完成音乐治疗的活动，也可以让活动中的组员都充分分享和表达自己的感受，以此来挖掘老人的优势，提升老人的沟通和交流能力，促进活动过程中老人之间的充分互动。在个体音乐治疗中，也可以植入真诚、倾听、共情的技术、利用语言与非语言的情感表达来帮助老人更好地融入到音乐治疗的情境中，让老人更坦诚地表达自己心中之所想，达到相关的治疗目标。如果想要借助音乐联想情绪记忆训练来锻炼老人的远期记忆，那么我们在对话的过程中，可以利用同理的表达，引导想象的技术来更好地激发老人的情绪，从而刺激记忆。

不仅如此，随着社区中有越来越多的老人面对被动的生活、被边缘化的压力，[20]我们也可以在社区工作中运用音乐记忆训练结合老年人的兴趣促进老年人的社区参与，减缓他们的身体机能下降，增强他们的生活尊严感和价值感。

① M福利院是一所由政府投资建造，面向社区，为老年人提供机构住养服务和社区养老服务的示范性市一级福利院。M福利院设置了社工部，引入专业的社会工作者为院内老人开展社会工作服务，近年来逐步开发了“音乐治疗”“园艺治疗”“回想治疗”等精品服务项目。