李雪盛

过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是常见的鼻科疾病，据估计，全球约有5亿AR患者[1]。AR典型症状包括打喷嚏、流清鼻涕、鼻痒、鼻塞，其中，约85%AR患者同时伴有眼部症状(流泪、眼痒、结膜充血)，其中以季节性过敏性鼻炎(seasonal allergic rhinitis, SAR)更易伴发[2]。引起鼻眼相关症状的原因主要是过敏源刺激引起的IgE介导的Ⅰ型变态反应，包括肥大细胞脱颗粒、炎性介质释放、炎性细胞聚集等。眼部伴发症状在不同程度上影响AR患者生活质量[3,4]。

鼻用激素(intranasal corticosteroids, INSs)是治疗中重度AR一线用药，对免疫反应的速发相及迟发相均有显著抑制作用。近年来，多项研究发现INS对缓解眼部症状有明显疗效，相对于鼻眼联合用药，单药治疗具有一定的优势，如增加患者依从性、降低治疗费用、减少药物不良反应等。因此，本研究选择伴有眼部症状的SAR患者，采用糠酸莫米松鼻喷剂，控制鼻部症状的同时，对缓解眼部症状疗效进行观察，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-08至2017-04门诊就诊患者，依据AR诊断标准，将病史超过2年，具有典型季节性过敏症状和(或)季节性过敏源检测阳性，同时伴有眼部症状者，经患者充分知情同意后，纳入研究。排除标准：年龄≤12岁儿童；孕妇或哺乳期妇女；近期(2周内)曾经使用过全身或局部抗过敏治疗药物；上呼吸道感染发作期或治愈不足1周；伴有萎缩性鼻炎或鼻窦炎；严重鼻中隔偏曲或鼻甲肥大影响INSs使用。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 所有患者给予糠酸莫米松喷鼻剂200 μg(50 μg/喷，每侧鼻孔2喷/次，1次/d)喷鼻治疗，连续用药2周。治疗期间不使用其他局部或全身抗过敏药物。

1.2.2 症状自评 每个症状按照无症状、轻、中、重度症状分别计为0、1、2、3分，自制打分标准(表1)。治疗前首次评分由接诊医师指导打分作为基础评分，同时教育患者正确填写鼻眼症状量表(儿童委托家长协助填写)，打分后患者进行首次用药，以后每间隔1 d用药1次，每次用药前由患者自评，治疗结束后收集整理并做统计分析。每日将鼻部症状及眼部症状各项打分相加，得出每日鼻部症状及眼部症状总分。

表1 患者鼻眼症状自评打分标准

2 结 果

总计156例纳入研究，53例因未完成研究剔除研究队列，剔除主要原因包括：失访5例(3.2%)；未按要求完成治疗周期6例(3.8%)；使用其他抗过敏药物3例(1.9%)；未按要求正确填写自评表39例(25%)，最终103例(66.0%)完成治疗并收回有效评分。

103例中，男45例(43.7%)，女58例(56.3%)，年龄(32±12.6)岁。年龄分布：12～18岁24例(23.3%)，19～65岁72例(69.9%)，65岁以上7例(6.8%)。鼻、眼基础评分分别为8.38±0.78及7.40±0.97。患者用药后，鼻眼相关症状评分迅速降低，鼻部症状评分在2次用药后下降趋势进入平台期；眼部症状评分降低相对缓慢，前2次用药后降低迅速，以后放缓，4次用药后，评分变化进入平台期并保持稳定(图1)。

对每天评分多重比较分析发现，鼻部症状前两天评分与各日评分均差异有统计学意义(P<0.05)，第3天评分与以后评分没有差异；眼部症状前4 d评分与以后各天评分均差异有统计学意义(P<0.05)，第5天评分与以后各天评分差异无统计学意义(图1)。

图1 治疗期间鼻部与眼部症状总评分变化关系

3 讨 论

AR是极为常见的鼻科疾病，除了鼻部症状直接影响患者生活质量，其伴随的眼部症状，也会给患者带来很大困扰。一项横断面研究通过对1009例AR患者的调查显示，伴发的眼部症状会降低生活质量与工作能力，增加卫生投入[5]。因此，在治疗AR同时，有效控制眼部症状十分必要。

《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响》指南(ARIA)建议INSs可作为中-重度AR首选用药，其优先级高于口服抗组胺药[6]。对于伴发的眼部症状，ARIA建议局部使用抗组胺药物或者色酮类药物，但是这种治疗建议的证据等级不高。Weiner等[7]对11项随机对照试验进行荟萃分析，结果显示，INSs与口服抗组胺药在控制AR的眼部伴随症状疗效上，没有统计学差异，提示单用INSs可以控制眼部过敏症状。近年来，单用INSs控制AR眼部症状的研究逐渐增加。笔者在临床观察中也有类似发现，单用糠酸莫米松喷鼻剂起效较为迅速，用药24 h后，即可显著降低鼻-眼症状评分，说明糠酸莫米松喷鼻剂在控制AR引起的鼻部症状的同时，也可以缓解眼部症状，进一步证实INSs对眼部症状的疗效。

AR鼻部症状的发生，是由于过敏源接触鼻黏膜，诱发IgE介导的超敏反应。同样，眼部症状的发生是由于过敏源直接刺激眼结膜引发[8,9]。另外，也有研究表明，炎性介质如组胺介导的鼻-眼神经反射，也是引起眼部症状的原因之一。一项安慰剂对照实验发现，使用季节性过敏源刺激AR患者一侧鼻腔，可以引起局部组胺释放，血管通透性增加，同时可以引起双侧眼痒及流泪症状[10]。这一研究提示，鼻腔局部组胺的释放，可以刺激感觉神经末梢，传入的神经冲动经中脑，激活副交感神经，释放神经递质，引起鼻眼相关症状。INSs可能通过抑制鼻-眼神经反射，达到控制眼部症状的作用。INSs减轻眼部症状的具体机制，目前尚不完全清楚，其他假说还包括：INSs可以通过鼻泪管进入眼睛，直接抑制结膜炎性反应；INSs通过减轻鼻部炎性反应，减轻鼻腔水肿，有利于鼻泪管引流，使眼部过敏源或者炎性介质易于通过鼻泪管流走，从而减轻眼部症状。

激素引起眼部并发症主要发生于口服、吸入及局部使用，有可能引发眼压增高、青光眼或者白内障，其不良反应发生率与使用剂量及持续时间正相关。但是INSs引起眼部症状极为罕见，Baena-Cagnani和 Patel[11]及Ozturk等[12]研究发现，连续使用糠酸莫米松喷鼻剂超过1年，未发生白内障或者明显的眼压波动。Derby和Maier[13]通过一项大宗回顾性调查发现，286 078人中，使用INSs与未用者相比，白内障发生率没有差异。本研究中，所有AR患者，在治疗期间未发现有眼部并发症，说明INSs具有很好的眼部安全性。当然，在临床实践中，对于患有单疱病毒性角膜炎、青光眼、中心渗出性视网膜炎等疾病患者，特别是对于需要长期使用的病例，应慎重使用INSs。

总之，研究发现，糠酸莫米松喷鼻剂可以在有效控制鼻部症状的同时，很好地缓解眼部伴随症状，对于伴有眼部症状的AR患者，可以单用糠酸莫米松喷鼻剂治疗，其优点在于提高生活质量，减少医疗费用及联合用药带来的潜在副作用风险，这种治疗方式值得进一步研究应用。