周 腾，郑 皓，达布·西力特，蔡晓军，贾元利，韩承新

结肠梗阻是结直肠癌常见的并发症之一，以往治疗多采用急诊左半结肠切除一期吻合，或者Hartmann手术，手术后吻合口瘘发生率较高，有些甚至需要行二次关瘘手术[1]。1999年，日本石田康男等[2]报道使用经肛肠梗阻导管引流结直肠癌梗阻，然后行择期手术切除，效果良好。2006年开始，国内也逐渐开展这种方法，证实有确切的结肠减压和肠道清洁效果[3，4]。但在实际应用中，负压吸引极易造成粪便渣和周围组织堵塞引流管，影响引流效果，处理极为棘手，甚至被迫改行急诊手术。如何保持引流通畅是该方法应用中的难点。

从2010年开始，我科对结直肠癌合并梗阻患者，放置经肛肠梗阻导管，采用间断低负压冲洗引流技术，保证了引流通畅和肠道减压，同时口服肠内营养粉，准备2周后行手术切除，顺利完成一期吻合，效果满意。

1 对象与方法

1.1 对象 收集武警总医院普通外科2010-01至2017-03收治的结直肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料，共23例，男13例，女10例，平均年龄(66.0±9.6)岁。均肠镜检查病理证实为结直肠癌。梗阻部位：直肠4例，乙状结肠10例，降结肠7例，横结肠1例，升结肠1例。狭窄程度：在肠镜下可见肠腔狭窄，镜身无法通过，但可以放置导丝。

1.2 材料 经肛插入型肠梗阻导管，规格22SBR，大连库利艾特医疗制品有限公司生产。该管集3个管道于一身，包括引流管、空气减压管，水囊管。肠内营养粉为百普素®短肽型营养制剂，每盒含量500 kcal热量，每1000 ml标准溶液含氮5.8 g，脂肪9.8 g；麦芽糖糊精183.4 g。

1.3 冲洗方法 首先行结肠镜检查,明确肿瘤的位置、狭窄程度，放置导丝，置入结肠减压管，穿过狭窄部位，放置肠梗阻导管后，向水囊注入40 ml蒸馏水，确认水囊位于狭窄部以上，并回拉固定。肠梗阻导管通过延长管外接Y形三通。三通一端连接负压吸引管，并在管腔侧壁剪一大小为0.2 cm小孔作为减压孔，始终保持开放；另一端接冲洗管，连接1000 ml冲洗袋。根据患者的病情及冲洗情况，调节冲洗液的速度。具体方法为，夹闭吸引管，开放冲洗管，根据患者耐受程度，放开冲洗液200～500 ml后夹闭，再打开负压吸引，观察冲洗出的液体量和性状。入量和出量基本相等，且患者可以耐受时，开始下一轮冲洗引流，反复循环此过程。开始阶段，争取每天24 h反复冲洗，以尽早解除梗阻症状，后期梗阻缓解后可限于白天冲洗。冲洗有效的标志为腹胀减轻，吸出液内含溶解的肠道粪便。如果冲洗液入量大于出量，腹胀加重，提示管道堵塞，应停止冲洗，通过反复挤压管道、接注射器冲洗等方法疏通管道。疏通成功后重新冲洗。冲洗引流2～3 d，患者腹痛、腹胀缓解后，拔除胃管，给予口服肠内营养粉，从少量开始，最终加至每天两袋。治疗2周后，根据患者腹部症状、体征，复查腹部CT，判断结肠梗阻是否缓解，肠壁水肿是否减轻，然后决定手术时间。

1.4 手术方式 手术按照标准的结直肠癌根治术进行。首选腹腔镜下结直肠癌切除术。经肛肠梗阻导管在手术前当天取出。

2 结 果

2.1 冲洗引流的效果 23例均成功置管，13例置管冲洗当晚，腹痛、腹胀明显减轻，剩余10例经过冲洗引流2～3 d腹痛消失、腹胀缓解。19例冲洗引流3 d后拔除胃管并开始进食肠内营养粉，4例5 d后拔除胃管开始进食。每天根据患者耐受情况，逐渐加量，最多者每天可进食3袋。冲洗2周后有5例行CT检查，可见梗阻近端扩张肠腔均塌瘪，梗阻缓解(图1、2)。术中探查，23例肠管口径和肠壁情况基本恢复正常，切开肠腔可见达到清洁要求(图3)。

图1 结肠脾曲梗阻结肠冲洗减压前后的腹部CT表现

图2 降结肠梗阻结肠冲洗减压前后腹部CT表现

图3 腹腔镜下结直肠癌切除术术中所见

2.2 手术方式 本组均顺利完成一期切除吻合手术，其中直肠癌低位前切除4例，右半结肠切除1例，左半结肠切除8例，乙状结肠切除10例。其中腹腔镜辅助结直肠切除14例。开放手术9例，为早期病例。

2.3 其他 术后2例(8.7%)伤口感染，全组无吻合口瘘。术后平均住院时间为(14.5±6.7)d。平均住院费用为(11.3±2.7)万元。

3 讨 论

本组结果显示，经肛间断低负压冲洗引流治疗结直肠癌性梗阻，可以彻底缓解梗阻近端肠管压力，恢复肠管直径，明显减轻肠壁水肿，取得了良好的缓解梗阻效果；同时完成了术前肠道清洁准备和肠道营养支持[5]，改善了营养状况，使得后续手术能够一期切除吻合，手术并发症低，住院时间和费用并不高于二期手术者。本研究证实，经肛肠梗阻导管术前减压是目前治疗结直肠癌梗阻的可靠手段，值得推广[6，7]。

与结肠支架相比，经肛肠梗阻导管治疗结肠癌梗阻目前国内外开展的并不多，最新的NCCN指南中也没有相关内容，可能和实际工作中冲洗引流的管理困难有关。虽然肠梗阻导管本身有一个空气减压管，本意是引入气体避免堵塞，但是由于管口位于引流管的尖端，容易被引流物，特别是粪便渣堵塞，失去减压效果。如何保证引流管头端持续低负压状态是避免吸入过大粪渣崩解前阻塞侧孔的关键。我们的方法是在肠梗阻导管体外部分剪一侧孔，通过此孔确保引流管头端内低负压，甚至可能是微负压状态。低负压冲洗引流的作用机制还不完全清楚，值得今后进一步探索。推测可能的机制有：(1)低负压可以减少吸入粪渣或周围组织堵塞引流管头端的侧孔的机会，即使有暂时粪渣堵塞，也比较容易疏通。相反，通常的负压吸引由于压力较大，极易将引流液中的大的残渣或者周围组织紧紧贴附在引流管侧孔，难于疏通，丧失了引流作用。(2)低负压冲洗引流可保持引流管头端周围形成小的动态液体湖和涡流，对周围粪便起到冲刷崩解作用，最终稀释的冲洗液汇入到引流管内被吸出。而常规的负压冲洗引流，由于容易造成侧孔堵塞，出现冲洗液冲不进、吸不出的缺点。

需要指出的是，间断低负压冲洗引流技术是治疗的基础，引流管的管理也是保证冲洗效果的关键[6]，这需要付出相当的时间和技巧。虽然本方法保证了管腔内是低负压，实际操作时也常出现粪块堵塞引流侧孔，但是不牢固，可以通过各种的手法疏通。我们的疏通办法是，外接注射器冲洗管道，同时辅助挤捏导管、调整导管位置等，基本都可以成功疏通。通常不需要更换导管。如果导管脱落，需要及时重新放置。本组有2例治疗过程中脱管，重新放置后完成治疗。本组中大多数患者减压后当晚症状减轻，有些患者需要2～3 d才开始缓解症状，所以医患双方要有信心和耐心。

通常，结肠癌梗阻禁忌使用腹腔镜，因为扩张的肠管可能无法获得良好的手术视野，且水肿的肠壁更容易被抓钳损伤。但在梗阻完全减压后，行腹腔镜结直肠癌切除术便可安全进行[8,9]。本组共完成腹腔镜辅助结直肠癌根治术14例，无中转开腹者。开放手术为早期病例。同时腹腔镜在治疗结肠癌的方面具有切口小、创伤小、恢复快的优点，且与传统开腹手术相比在结肠癌的根治彻底性、复发率与生存率方面无明显差异[10,11]。

总之，对结直肠癌合并梗阻，采用经肛结肠间断低负压冲洗引流，可以较好地解决冲洗引流管堵塞的问题，完成结肠减压、肠道清洁和肠内营养，为一期腹腔镜结直肠癌切除创造良好条件。