李世春 陈 思

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

大便失禁即粪失禁，为老年患者高发疾病，目前对大便失禁的治疗包括阿米替林药物干预、骶神经电刺激、括约肌成形术等，但是由于控制排便的机制复杂且会涉及肛管、直肠、结肠、粪便质量等，手术创伤大，药物效果不佳，导致患者长期受到疾病影响引起严重抑郁情绪〔1,2〕。为更好地提高老年大便失禁患者的生活质量，我院采用循证干预措施，综合多项临床研究并结合本单位实际情况，形成跨理论行为干预结合改良康惠尔水胶体透明贴治疗策略，并取得了较好的成效。

1 资料与方法

1.1抽样与分组 选择2017年1～9月吉林大学第一医院肛肠外科收治的老年大便失禁患者92例为研究对象。纳入标准：患者签署知情同意书自愿参与本次研究；住院完成临床治疗并自愿接受随访；能完成本次量表调查；既往未发生大便失禁及失禁性皮炎；有固定照顾者；符合大便失禁诊断标准(失去对粪便及气体排出的控制能力)。排除标准：有肝胆胰疾病、结缔组织疾病、甲状腺疾病；1 w内使用过影响消化道动力的药物；精神疾病，精神病家族史；意识障碍；文盲；酗酒；中途退出或转院。根据就诊单双号随机均分两组，对照组为单号，男29例，女17例，年龄65～89岁，平均(73.87±4.11)岁；在婚31例，独身15例；家庭月收入2 000～11 000元，平均(5 619.98±298.76)元；体重指数(BMI)17～28 kg/m2，平均(25.11±0.77)kg/m2；既往有手术史9例，合并糖尿病、高血压等23例。实验组为双号，男27例，女19例，年龄64～88岁，平均(73.85±4.36)岁；在婚33例，独身13例；家庭月收入2 200～10 000元，平均(5 657.88±263.97)元；BMI 17～29 kg/m2，平均(25.57±0.87)kg/m2；既往有手术史8例，合并糖尿病、高血压等22例。两组基线资料对比P>0.05，具有较好可比性及均衡性。

1.2方法 对照组给予临床常规处理：(1)OB卫生棉条肛门内填塞：排便后，使用温水冲洗干净，侧卧位将OB内置式卫生棉条涂抹凡士林后塞入患者肛门内，约8 cm，每4 h更换一次。(2)针对性饮食：患者入院后积极调查其饮食情况，随后进行饮食制定，减少高蛋白饮食摄入，详细告知宜摄入食物，鼓励其多饮水，不可进食碳酸饮料、咖啡、浓茶、荤腥厚味的食物。(3)凯格尔运动：患者仰卧、站立或坐位均可进行，在吸气时将肛门收缩，保持10 s，呼气时放松10 s，再收缩肛门、尿道，每日四次，每次20 min。(4)其他：协助翻身防止局部皮肤长期受压，积极保持床单元透气舒适，加强营养供给，给予健康指导等。

实验组在对照组基础上，实施跨理论行为干预改良康惠尔水胶体透明贴治疗：(1)跨理论行为干预：将大便失禁患者皮肤干预行为分为3个阶段，第一阶段(意识觉醒)，建立良好的医患、护患关系，评估患者大便失禁的相关内容，除外一般资料，还包括患者的应对情况、抑郁状态、知识了解情况等，告知其行为的重要性，共同制定个性化长期治疗计划。第二阶段(树立依从性)，根据患者3 d内行为实施情况，寻找困难，并给予解决，根据依从情况给予表扬或督促，提高其治疗依从性。第三阶段(行为树立)，让患者从行为依从后的生活变化，建立长期依从行为，树立长期良好的行为决心，如坚持进行凯格尔运动、坚持正确饮食等，并对患者进行定期的电话随访；此阶段重视社会支持对患者的影响，充分发挥家庭成员的督导力量，形成积极的外界环境。(2)改良康惠尔水胶体透明贴：卫生棉条置入后给予康惠尔水胶体透明贴，改良敷贴方法，从透明贴中间剪开到中央，并修剪孔径，略大于肛门括约肌外周直径1 cm，撕开贴纸并展开周围皮肤，将透明贴开口向会阴部，中央孔对准肛门帖，沿着孔逐步向外轻压并抹平，并与皮肤贴紧，对容易出汗的患者联合3M敷贴。

1.3观察指标 (1)住院期间皮炎发生率，采用失禁性皮炎介入表IADIT进行调查统计，包括高危险、轻度、中度、重度及真菌感染〔3〕。(2)出院时统计直肠肛门功能，采用Wexner排便失禁问卷进行评价，包括五个维度(形便失禁、气体失禁、稀便失禁、使用护垫和影响生活)，采用5分计分法，“从未发生”赋值0分，“总是存在”赋值4分，满分0～20分，评分越高，大便失禁越严重〔4〕。(3)自我效能感，采用我科室自制排便自我应对效能量表，包括①相信自己可以有效处理排便失禁问题；②可以克服排便失禁给自己带来的不良情绪；③虽然排便失禁对我有一定影响，但是我仍然会做我想做的事情；④我会积极采取措施处理排便失禁对我生活产生的影响。此量表采用LIERT5分计分法，1分为非常不同意，5分为非常同意，满分4～20分。评分越高表示自我效能感越高，量表信效度分别为0.79、0.82。(4)出院后随访1个月，调查社会隔离感〔5〕。量表使用SNI社会隔离-社会网络指标，包括婚姻(家庭)状态、社交活动、亲密关系及组织参与，评分0～4分，满分0～16分，评分越高，社会隔离感越低。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0软件，计量资料组间比较使用t检验，计数资料使用χ2检验。

2 结 果

2.1皮炎发生率 所有患者未出现中途退出或终止实验等情况，且治疗期间未出现明显并发症，无重度及真菌感染性皮炎发生。实验组发生轻度皮炎2例(4.35%)，低于对照组〔8例(17.39%)，1例高危险，6例轻度，1例中度；χ2=4.039,P=0.044 5〕，差异有统计学意义。给予氧化锌软膏、婴儿洁肤湿巾及松花粉涂抹，均在3～7 d内康复。

2.2直肠肛门功能及自我效能 实验组直肠肛门功能评分(5.11±1.09)分，自我效能评分(15.87±2.01)分，优于对照组〔(9.91±1.13)分，(10.07±1.22)分；t=20.735 4，16.730 3，均P=0.000 0〕，差异均有统计学意义。

2.3社会隔离感 随访患者1个月，均随访成功。实验组社会隔离感各项得分高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组社会隔离感得分比较分)

3 讨 论

大便失禁为老年患者的常见疾病，是指患者肛门括约肌功能障碍，或各种器官性病变引起的排便行为不受意志支配，导致大便不自主地溢出肛门。患者肛周皮肤长期处于潮湿的环境，皮肤耐受力降低，粪便刺激较大，容易引起肛周皮肤红肿和溃烂等〔6〕。患者非常痛苦，且导致医护工作量增加。既往临床治疗除常规干预措施外，多单纯使用敷贴和润肤油等，效果不显著。 本研究采用跨理论行为干预结合改良康惠尔水胶体透明贴的治疗方法。常规干预措施中OB卫生棉条肛门内填塞虽然没有药物作用，但是可以减少粪便向周围溢出情况，降低肛周皮肤损伤。康惠尔透明贴为水胶体敷料，含有羧甲基纤维素钠，能够与创面渗出物结合形成柔软凝胶，具有独特的保湿和吸收平衡功能，且允许氧气通透，减少炎症发生。药物通过封闭和保护创面，能够加快伤口的愈合，与卫生棉条联合使用可以起到协同的效果，且无明显的禁忌证和不良反应。同时，康惠尔水胶体透明贴由于透明，有利于观察患者的皮肤情况；柔韧性好，能够与肛周皮肤密切贴合。本次实验改良了透明贴的敷贴方法，可以弥补透明贴无弹性的缺陷，且增加肛周皮肤的伸展空间，有利于皮肤与敷贴的贴合；开口向会阴、中央孔对准肛门，利用患者在不同体位时会阴多朝上或两侧，粪便污染较少，不但可以降低肛周皮肤的损伤，还可以减少治疗次数，降低患者费用〔7〕。

跨理论行为干预措施将行为事件的一次性干预措施转变为分阶段的干预方法，并以行为转变作为目的，主动引导老年患者和老年照顾者参与〔8〕，为个性化行为提供积极的支持技术。大便失禁作为一种康复时间长、对家庭影响严重的疾病，加之老年人遗忘快、思想固执的特点，更需要及时寻求连续性的指导〔9〕。跨理论行为干预，在健康指导的过程中做到不同阶段不同目的，积极评价且循序渐进，干预措施循环实施，以螺旋式方法提高患者的治疗依从性，且涵盖高度有效的心理干预对策，积极鼓励和帮助患者，逐步改善其痛苦烦躁的心理，降低疾病不确定感，提高生活质量。

本次研究结果显示，跨理论行为干预结合改良康惠尔水胶体透明贴干预，可以降低皮炎发生，改善直肠肛门功能，提高自我效能，并降低社会隔离感。本次研究的创新点在于：(1)将既往陈旧性的治疗方法摒弃，调整新的干预对策，积极改革临床治疗方法，节约治疗成本，提高患者舒适度及认可度。(2)以患者意识为主导，反复强调依从性的重要意义，并树立患者“我能行”的心理〔10〕。(3)跨理论行为干预可动态观察患者不同阶段的不同行为、心理、生理情况，以便临床治疗措施的随时调整，使干预对策更符合患者情况。(4)除调查皮炎发生率外，还对直肠肛门功能进行评分，可以更好地反映患者大便失禁的康复情况，自我效能感能够反映患者的积极应对心理，间接反映其焦虑、抑郁的心理状态；同时，还加入了随访后的社会隔离感，更好地了解患者治疗一段时间后的家庭、社交等情况。(5)1个月的随访还可以了解患者的依从性，对依从性较差的患者能够给予弥补。

综上所述，对老年大便失禁患者给予跨理论行为干预结合改良康惠尔水胶体透明贴干预治疗，有助于提高患者自我效能，改善其直肠肛门功能，降低住院期间皮炎发生率，降低社会隔离感。但是本次研究未调查干预策略对不同疾病类型老年大便失禁患者的影响，且样本量较小，跟踪随访时间短，需要临床进一步研究。