邓恢伟 潘道波 王先学 周爱国 黄芙蓉 郭华静

(常德市第一人民医院麻醉科，湖南 常德 415003)

体外循环(CPB)下心脏手术后常需使用鱼精蛋白中和肝素，使凝血功能恢复正常，但鱼精蛋白可引起过敏反应、肺动脉高压、心源性或非心源性肺水肿等，导致肺损伤〔1〕，处理不及时甚至可危及生命。鱼精蛋白诱发不良反应发生率报道不一，陈凡等〔2〕认为其在一般人群发病率为0.2%～3.0%，对鱼精蛋白过敏者可高达27.0%。而Panos等〔3〕报道，鱼精蛋白不良反应发生率为0.06%～10.60%。鱼精蛋白不良反应可因其用量、给药速度、给药途径等不同而不同。既往研究报道，经升主动脉给予鱼精蛋白因绕开了肺循环，可显著减少不良反应的发生，尤其是对合并肺动脉高压、心功能差及CPB时间长的患者〔4〕。但主动脉穿刺给药可能引起出血，形成夹层动脉瘤等，且影响术者操作，限制了其临床应用。Schmidt等〔5〕通过建立猪的心肌梗死模型，证实在冠脉阻断同时予以肢体4个周期5 min缺血/5 min再灌注处理，能改善左室功能，减少心肌梗死面积及恶性心律失常发生率，并首次提出“远隔缺血时处理”概念，随后又有临床研究证实其可减轻CPB心脏瓣膜置换术患者术后肺损伤〔6〕。本研究拟评价远隔缺血时处理对CPB下心脏瓣膜置换术患者鱼精蛋白诱发肺损伤的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经常德市第一人民医院伦理委员会批准并获得患者及其家属书面知情同意。择期CPB下心脏瓣膜置换术患者60例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ或Ⅲ级，男29例，女31例，年龄40～60岁，身高 155～178 cm，体重45～70 kg，无严重血管疾病、高血压、糖尿病、免疫性疾病、严重肺、肝、肾、凝血功能异常、感染和哮喘，围术期未使用激素或免疫抑制剂。患者随机均分为鱼精蛋白中心静脉给药对照组(C组)、鱼精蛋白升主动脉给药组(A组)和远隔缺血时处理鱼精蛋白中心静脉给药组(R组)。3组性别构成、年龄无统计学差异，见表1。

1.2方法 麻醉前30 min肌肉注射吗啡0.1 mg/kg和东莨菪碱0.01 mg/kg。入室后监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管，用于监测动脉压。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼5～8 μg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后机械通气，潮气量(VT)8～10 ml/kg，通气频率 10～12次/min，吸入氧浓度(FiO2)100%，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚60～100 μg·kg-1·min-1，芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，维库溴铵1～2 μg·kg-1·min-1，转机前和停机后吸入1%～2%七氟烷，调节丙泊酚速度维持脑电双频指数(BIS)45～60。手术采用胸骨正中切口，劈开胸骨后静脉予肝素3 mg/kg。依次行主动脉、上腔静脉、下腔静脉插管，常规建立CPB。CPB期间维持活化凝血时间(ACT)>480 s，浅低温(鼻、肛温30～33℃)，平均动脉压50～80 mmHg，血细胞比容21%～24%，采用α-稳态血气管理，维持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35～45 mmHg。患者麻醉、手术及CPB均由同一组医师完成。麻醉诱导后将充气压力式止血带置于右下肢备用，根据骨科止血标准充气到60 kPa，从而可达到阻断灌注。R组于主动脉阻断后同时对右下肢予以3个周期的5 min充气/5 min放气模拟缺血/再灌注处理；C组和A组只将止血带置于右下肢。3组脱离CPB后10 min给予鱼精蛋白按1.2∶1中和肝素，在10 min内输注，C组及R组经右颈内静脉给药，A组经主动脉根部给药，当气道峰压值>25 cmH2O，主动脉压(MAP)下降>20%时，立即减慢或停止给药，并经主动脉插管补充机器余血。

1.3观察指标 于给予鱼精蛋白前1 min(T1)和给药后15 min(T2)时取左房血样，进行白细胞计数(WBC)和中性粒细胞计数(PMN)，检测血清补体C3a、C5a浓度；进行血气分析，测定PaO2和肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)，计算呼吸指数(RI=A-aDO2/PaO2)和氧合指数(OI=PaO2/FiO2)，并记录气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplate)、肺动脉压(PAP)和术后呼吸机通气时间。

1.4统计分析 采用SPSS20.0软件行方差分析。

2 结 果

两组均顺利完成手术，无围术期死亡和严重心脑并发症。患者手术情况各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，R组和A组术后呼吸机支持时间显著短于C组(P<0.05)(表1)。与T1比较，C组T2时左房血WBC、PMN、血清C3a、C5a浓度、A-aDO2、RI、Ppeak、PAP显著升高，OI显著降低(P<0.05)；A组和R组T2时Ppeak显著升高(P<0.05)。与C组比较，A组和R组T2时WBC、PMN、血清C3a、C5a浓度、A-aDO2、RI、Ppeak、PAP显著降低，OI显著升高(P<0.05)；R组和A组间上述指标无明显差异(P>0.05)(表2,表3)。

表1 3组一般资料和术中情况各指标的比较(n=20)

与C组比较:1)P<0.05，MVR为二尖瓣置换术，AVR为主动脉瓣置换术，DVR为双瓣置换术

表2 3组不同时点左房血WBC、PMN、血清C3a、C5a浓度的比较

与C组比较:1)P<0.05;与T1时比较:2)P<0.05;表3同

表3 3组不同时点肺功能指标的比较

3 讨 论

鱼精蛋白是从鱼类新鲜成熟精子中提取的一种碱性蛋白质。静脉给予鱼精蛋白后5 min即起效，与肝素结合形成肝素-鱼精蛋白复合物，使肝素失去抗凝活性。肝素-鱼精蛋白复合物在肺内通过经典和旁路途径激活补体C3a、C5a，引起WBC、PMN在肺内聚集、活化〔7〕。补体和炎性反应持续激活，可引起血管通透性增加，肺血管收缩，PAP升高，肺微循环障碍等，导致肺损伤。近年来，人们尝试各种方法来预防或减轻鱼精蛋白诱发的肺损伤，如经主动脉给药等，但由于影响手术操作且可能导致夹层主动脉瘤形成，并未在临床上得到广泛应用。

RI可反映肺氧合情况，OI是评价肺氧合和肺换气功能的常用指标，A-aDO2是评估肺换气功能的指标，反映肺弥散功能。OI与肺功能呈正相关，RI和A-aDO2与肺功能呈负相关。本研究结果显示，经中心静脉给予鱼精蛋白后肺损伤严重，而远隔缺血时处理可减轻CPB下心脏瓣膜置换术患者鱼精蛋白诱发肺损伤，其效果与经主动脉给予鱼精蛋白相似。研究表明〔8〕，远隔缺血时处理可减轻CPB下心脏瓣膜置换术患者全身炎性反应，推测远隔缺血时处理可能通过抑制肺部补体和炎性级联反应的过度激活，减轻鱼精蛋白诱发的肺损伤。