吕 妍 刘明珠 张雪莹

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

急性髓系白血病(AML)是老年人群中临床常见的恶性血液疾病，具有高度异质性，化疗是其主要治疗手段。随着医疗水平不断提升，阿糖胞苷+阿克拉霉素+重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(CAG)方案被广泛用于治疗老年AML，但由于老年患者对化疗的骨髓造血功能恢复速度较慢，患者耐受力较差，临床疗效大体让人满意。地西他滨在老年AML治疗中优势明显，但其单药临床有效率效果不明显，联合CAG方案应用可以收到理想疗效。减轻毒副反应和改善症状等方面凸显优势。本研究旨在探讨地西他滨+盐酸阿柔比星+阿糖胞苷+G-CSF(DCAG)方案联合扶正祛邪解毒中药对老年AML的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择中国中医科学院西苑医院和吉林省肿瘤医院2015年9月至2017年9月收治的老年AML(非急性早幼粒细胞白血病)患者60例，诊断标准依据张之南〔1〕《血液病诊断及疗效标准》第3版。其中女23例，男37例；年龄60～80岁，平均(63.83±3.58)岁；法、美、英分型系统(FAB)分型：M2 42例，M4 7例，M5 7例，M6 4例；按照治疗方法分为观察组和对照组，每组30例。观察组女12例，男18例；年龄60～80岁，平均(69.43±4.67)岁；FAB分型：M2 21例，M4 3例，M5 4例，M6 2例；有骨髓增生异常综合征(MDS)病史12例。对照组男19例，女11例；年龄62～78岁，平均(71.66±5.43)岁；FAB分型：M2 21例，M4 4例，M5 3例，M6 2例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组应用DCAG方案:地西他滨30 mg/d，静脉滴注,d1～3；G-CSF 300 μg，皮下注射，第0～13天，白细胞计数>20×109/L时停用；阿柔比星20 mg/d，静脉滴注，第1、3、5、7天；阿糖胞苷12.5 mg/次，1次/12 h，静脉滴注，d1～14。同时给予止吐、碱化、水化治疗，必要时输注成分血、抗感染及对症支持治疗。观察组予DCAG方案联合应用中药，以扶助正气、驱邪解毒为治疗原则，药物组成：黄芪、当归、 白术、太子参益气养血，熟地、女贞子、旱莲草、何首乌、枸杞子、菟丝子、补骨脂、巴戟天、锁阳、仙灵脾、补肾健脾，白花蛇舌草、莪术、龙葵、半枝莲、黄药子、山慈姑祛邪解毒，并依据临床表现辩证加减药物，血小板较低或合并出血者加用紫草、小蓟、地榆、茜草、仙鹤草等；出现消化道反应现象加用莱菔子、厚朴、陈皮、砂仁、炒谷芽、茯苓、旋覆花、代赭石、炒麦芽、半夏、木香、焦神曲等； 发热患者加用炙鳖甲、银柴胡、黄芩、黄连、青蒿、地骨皮等；出现咳嗽现象加用:桔梗、紫菀、桑白皮、浙贝母、鱼腥草、金荞麦、杏仁、射干等。1剂/d，煎煮400 ml药液，分早晚2次口服。同时记录两组治疗前后中医症候，根据患者症状计算症候评分，判定中医治疗效果。

1.3评价标准

1.3.1疗效评价 骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≤ 5%为完全缓解(CR)，骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型>5%且≤20%为部分缓解(PR)，骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型>20%为无效(NR)。CR+PR/总人数为总有效(ORR)〔1～3〕。

1.3.2证候评分 采用《白血病中医证候疗效判定计分标准》判定中医治疗效果，累计积分，分数越低越好〔4〕。

1.4统计学处理 应用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher确切概率法及Wilcoxon秩和检验。

2 结 果

2.1两组疗效评价 两组治疗效果差异有统计学意义(Z=-2.322，P=0.020)；观察组总有效率显著高于对照组(χ2=14.700，P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较〔n(%)，n=30〕

与对照组比较:1)P<0.05；下表同

2.2两组不良反应评价 观察组不良反应发生率显著低于对照组(χ2=11.915，P=0.001)，见表2。

表2 两组不良反应比较〔n(%)，n=30〕

2.3两组中医证候评分 治疗前观察组与对照组证候总积分〔(18.38±3.23)、(17.12±2.97)分〕差异无统计学意义(t=1.573,P=0.121)；治疗后观察组〔(3.19±1.97)分〕明显优于对照组〔(7.29±3.22)分，t=-5.949,P<0.001〕。

3 讨 论

老年患者由于脏器功能衰退，常合并有心、肺、肾等基础疾病，因无法耐受化疗药物引发毒副反应而中断治疗。此外，高龄患者体内一般情况存在多种耐药基因的过度表达，对西医应用的化疗药物可能产生一定程度的耐药性，影响治疗效果；临床常用CAG方案治疗老年AML。在治疗过程中应用阿糖胞苷和蒽环类抗肿瘤药物(阿柔比星)的剂量较小，不良反应低，且同时利用G-CSF。G-CSF的应用与G-CSF受体进行结合，有助于促进白血病细胞增殖过程，将处在G0期的细胞运动状态至S期，大大促进对化疗药物的敏感性，显著缩短粒细胞降低过程时间，降低化疗导致的多种毒副反应发生率〔5〕。

目前有关研究表明〔6〕,人体基因高度甲基化可导致抑癌基因沉默，即细胞信号转导通路异常使其正常的新陈代谢功能受到不同程度的影响。地西他滨是临床应用的去甲基化药物，通过抑制DNA甲基转移酶的活性，有效促进抑癌基因的正常去甲基化过程，使得没有表达的抑癌基因重新活化，从而有助于抑制肿瘤生长过程。

老年AML在中医学属于“内伤发热”、“癥积”、“痰核”、“急劳”、“血证”等病证领域。审其病机，老年患者正气不足为本，邪毒侵袭为标，在临床辨证论治过程中当以扶正祛邪解毒为主。本研究方中诸药合用，体现扶正以治本，祛邪以解毒的思路，相互配合起到抑制肿瘤发展的作用。研究表明〔7〕，半枝莲、黄药子、白花蛇舌草、莪术、龙葵、山慈姑的主要活性成分均有阻断癌细胞的生成过程，而这些中草药与增强自然杀伤(NK)细胞活性和淋巴细胞转化程度有关；特别是吴茱萸的成分具有较好的健胃作用，同时对肠管的双向调节作用，进一步改善由于胃肠功能紊乱所造成的腹泻现象。本文结果说明扶正祛邪解毒中药可有效抑制DCAG化疗方案所致的毒副反应，更适用于耐受力较差的老年AML患者。

综上，在地西他滨联合CAG方案的基础上，应用扶正祛邪解毒治疗老年AML有更广泛的适应性和优越性，可在一定程度提高临床疗效，降低毒副反应发生率，安全可靠。