蔡桃枝 王晓彦

(无锡市第三人民医院心内科，江苏 无锡 214041)

急性心肌梗死是指因缺氧、持续性缺血及冠状动脉病变造成的严重而持久的部分心肌坏死及心肌缺血，大部分患者临床症状表现为急性循环功能障碍、胸痛、胸骨后疼痛等，已成为威胁人类健康的心血管急症〔1〕。一般患者入院后要求绝对卧床休息，目的在于降低心肌耗氧量〔2〕。标准序贯分级干预通过对心肌梗死患者实施连续性、预见性、进阶性的干预措施，有利于实现改善患者预后、节约医疗资源〔3〕。本研究拟分析标准序贯分级干预对老年急性心肌梗死患者预后及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年6月至2016年2月就诊于无锡市第三人民医院的114例老年急性心肌梗死患者，本研究经我院伦理委员会通过。按干预方式分为对照组、干预组各57例。入选标准：(1)肺部X线表示无水肿与肺部瘀血表现；(2)急性生理学及慢性健康评分(APACHE)Ⅱ评分20～30分；(3)患者均知情同意，且临床资料完整。排除标准：(1)存在左室肥厚患者；(2)存在束支传导阻滞。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比(n,n=57)

1.2方法 对照组展开心内科治疗，严格限制探视，叮嘱患者卧床休息3～7 d，并落实患者的日常生活照顾。1 w后进行下床活动，2 w后患者可在走廊内进行活动，3 w后可办理出院手续，若患者病情较为严重则可视情况延长患者卧床及住院时间。若患者出现胸痛发作，则在2 d内进食流质饮食及软食，遵循多餐少量的原则，多食低脂肪、产气少、低热量、适量纤维素、清淡、低盐饮食；给予持续心电监测3～7 d，密切监测患者的心率、呼吸、血压等生命体征，并进行记录，必要时对患者静脉压、肺血管压，预防发生的潜在并发症；出院前，对患者实施超声心动图、24 h动态心电监测，避免发生严重心律失常、心肌缺血。观察组在此基础上展开标准序贯分级干预：(1)组建研究小组，组员包括重症医学医师(4名)、医院经验丰富的心脏超声专家(1名)、心内科医师(4名)、冠心病监护病房(CCU)医师(4名)，参照心肌缺血分级标准对心肌梗死进行分级，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。(2)由主管医师对所有患者进行评估，评估内容包括循环容量、心脏功能、心脏缺血分级、干预计划等，并制定标准方案。(3)由研究小组对计划实施审核，并于每日进行查房与会诊，对患者心脏功能进行评估，并根据评估结果决定标准序贯分级干预。(4)分级干预措施。①Ⅰ级(无ST段抬高，缺血为T波对称性高耸)：叮嘱患者进行卧床休息；持续给予鼻导管吸氧；定时对患者病情变化进行观察，指导其进食易消化且富含纤维的食物。②Ⅱ级(QRS波形无变化，ST段抬高)：指导患者绝对卧床休息；对家属探视次数进行限制；持续给予鼻导管吸氧；入住CCU病房后对患者实施特级照护，并对患者血氧饱和度、胸闷、血压、心率、胸痛、血气分析值等临床体征及症状进行密切观察；每日早晚对患者进行间断无创正压通气，4 h/次；呼吸机参数：将支持压力控制在6～8 cmH2O，氧浓度设置为45%，呼吸模式设置为持续气道正压通气，并于通气期间以2次/d的频率进行查血气，按照结果对呼吸机相关参数进行调整，并观察患者是否存在心律失常、胸闷、肺部干湿啰音等情况。③Ⅲ级(ST段抬高，且QRS波终末不扭曲常伴随S波消失及R波升高)：限制家属探视；入住CCU后，实施特级照护；给予患者富含纤维素、高蛋白等饮食；实施持续无创压同气，将模式设置为持续气道正压通气，呼气末正压设置为4 cmH2O，支持压力设置为8 cmH2O，每隔10 min增加1次压力支持，2 cmH2O/次，直至胸闷症状得到好转，将呼气末正压增加至10 cmH2O，病情稳定后降低压力。干预期间，对患者进行心理疏导，以减轻其心理压力，舒缓焦虑、顾忌等不良情绪。

1.3观察指标 APACHEⅡ评分：包括慢性健康评分、年龄评分、急性生理评分，理论最高值为71分〔4〕；并统计两组有创机械通气率、CCU入院率、CCU病死率。记录两组室速或室颤、室早、窦性停搏、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞等发生情况。观察两组干预期间压力性溃疡、肺炎、便秘、静脉血栓等并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1预后情况 干预组APACHEⅡ评分为(27.63±2.59)分，略高于对照组的(25.73±3.14)分，但差异无统计学意义(P>0.05)；干预组有创机械通气率、CCU入院率、CCU病死率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组预后情况对比〔n(%)，n=57〕

2.2严重心律失常发生情况 干预组室速或室颤、室早、窦性停搏、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3并发症 两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组严重心律失常发生情况对比〔n(%)，n=57〕

表4 两组并发症发生情况对比〔n(%)，n=57〕

3 讨 论

临床实践显示，急性心肌梗死患者的缺血分级与左心室功能不全严重程度、左心室功能不全严重程度、院内病死率、梗死面积具有密切相关性，且Ⅲ级缺血患者的预后明显差于Ⅱ级〔5〕。与Ⅱ级缺血相比，Ⅲ级缺血单支病变较多见，在冠状动脉发生闭塞时，因缺乏缺血预适应及侧支循环的保护，容易导致心肌缺血程度加深，严重损伤心肌功能，进而造成自主神经功能发生紊乱，动脉压下降，外周阻力上升，引发严重心律失常、泵衰竭，加重病情，加大治疗难度〔6，7〕。因此，入院时对患者进行缺血分级及评估病情、危险分级，在降低患者病死率及改善预后中具有重要作用。以往临床针对急性心肌梗死患者常采用统一的心内科常规治疗，医务人员常按照自身经验进行治疗，或仅仅被动的依照指令处理患者的病情变化，导致工作过于单一、滞后〔8〕。由于急性心肌梗死患者病情具有多变性，且致死率、致残率较高，若延误患者的治疗时机，则会对患者生命安全产生严重威胁〔9〕。因此，为适应心肌梗死缩短处理时间的要求，临床应根据患者病情紧迫程度进行相应的分类处理〔10〕。本研究中，实施标准序贯分级干预患者的有创机械通气率、CCU入院率、CCU病死率均低于仅实施常规治疗的患者，与刘莉莉等〔11〕研究结果相似。进一步论证标准序贯分级干预有利于改善患者预后，降低病死率，减轻经济压力。究其原因在于无创正压同期有助于增高患者的血氧含量，当患者血氧饱和度出现下降时，对患者实施持续气道正压通气，有利于正确判断各类心律失常，并及时进行处理，进而提高患者救治成功率，预防心脏功能恶化〔12〕；同时观察组中采用持续气道正压模式可对通气气道所产生的阻力进行克服，有助于促进呼吸肌疲劳的恢复，减少呼吸肌做功，降低有创气管插管概率；而呼气末正压通气模式有效促进二氧化碳的排出，避免肺泡萎陷，增加间质与肺泡的压力，改善心肌与全身组织缺氧〔13〕；对患者实施心脏超声监测，有利于准确评估患者心肺功能、液体反应性、容量状态及心脏功能，及时发现心脏异常情况，进而起到指导治疗的作用〔14，15〕。本文结果还提示标准序贯分级干预对老年急性心肌梗死患者的并发症发生风险可起到一定降低作用。

综上，给予老年急性心肌梗死患者标准序贯分级干预有助于改善其预后，改善生活质量，降低并发症发生率，促进医务人员掌握CCU入住时机。