张英燕 李晓辉 丘丽君 袁冬娜

经外周置入中心静脉导管(PICC)是一种安全、可靠、经济、维护方便、留置时间长的置管技术，在临床上得到了广泛的应用，为接受化疗治疗的肿瘤患者提供了一条无痛输液通道[1]。大部分老年肿瘤患者由于器官、组织机能减退，血管脆性大、弹性差，皮下组织疏松，采用传统的PICC技术进行置管，一次性穿刺成功率较低，且穿刺部位易发生穿刺点炎症、机械性静脉炎、导管滑脱等[2-3]。超声可以准确的显示血管的走形、位置、血流动力以及内径等指标，因此B超引导下改良塞丁格技术能够缩短穿刺操作的时间，提高PICC置管的成功率，有效降低局部组织损伤等并发症[4-5]。本研究对我院2014年6月-2017年12月间206例行PICC置管术的老年肿瘤患者取得了较好的效果，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月-2017年12月间我院收治的行PICC置管的老年肿瘤患者206例，其中女128例，男78例；年龄60～87岁，平均(68.6±8.5)岁；其中肺癌39例，胃癌46例，乳腺癌61例，食管癌15例，肠癌22例，淋巴瘤23例。排除标准：①乳癌根治术后患者的患侧臂置管；②静脉血栓形成史者；③穿刺部位有损伤或感染者；④凝血功能障碍者；⑤血管外科手术史及置管途径有外伤者。按照置管方式的不同将患者分为对照组和观察组，每组103例。两组患者的年龄、性别、术前肝肾功能、出凝血时间、血小板计数、血管条件以及疾病类型等比较，差异不具统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组操作方法 由4名通过PICC操作培训的静脉治疗小组护士对患者实施常规盲穿式PICC置管术，使用75%酒精和2%葡萄糖酸氯己定消毒液对患者的穿刺部位进行全臂消毒，铺无菌巾，保持最大化的无菌范围；操作护士着无菌口罩、手套以及无菌服；通过触摸以及肉眼直视的方法，根据经验选择合适的肘部较粗的静脉进行穿刺，穿刺成功后置入PICC。

1.2.2 观察组操作方法 ①协助患者采取仰卧位，置管侧肢体外展90°，对患者的上臂肱静脉行超声检查，对目标血管的深度进行探测并标记位置。②测量从穿刺点到右侧胸锁关节，反折后至第三肋间的距离，将该距离作为导管置入长度。③对患者行常规消毒、铺无菌巾操作，并建立最大化无菌范围，有序放置PICC导管、改良塞丁格组件、接头、导针器等。④在B超引导下采用22G套管针对静脉血管进行穿刺，穿刺针尾处有血液滴出表明穿刺成功，固定穿刺针，将导丝送入血管，体外导丝保留长度为10～15 cm，撤出穿刺针，将导丝保留在原位置。⑤使用2%利多卡因对患者穿刺点进行局部麻醉，将插管器沿导丝送入血管后，分离插管鞘和扩张器，将导丝和扩张器一同拔出，插管鞘保留于血管中。⑥在插管鞘中匀速、缓慢置入PICC导管至预定长度，将插管鞘撤出并撕裂。⑦对PICC导管进行常规处理并固定，X线确认导管尖端位置。

1.3 观察指标 对两组患者一次性置管成功率以及两组患者的导管相关性感染、静脉血栓、导管异位、机械性静脉炎等并发症发生情况进行记录并比较。

2 结果

2.1 两组患者一次性置管和穿刺成功率情况 观察组和对照组一次性置管成功率分别为97.09%和89.32%，观察组一次性置管成功率显著高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，结果如下表1所示。

表1 两组患者一次性置管成功率和穿刺成功率比较n(%)

2.2 两组患者并发症发生情况 两组患者并发症发生情况比较，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，结果如下表2所示。

表2 两组患者并发症发生情况比较 (n)

3 讨论

PICC置管技术即经外周置入中心静脉导管，该技术具有留置时间长、创伤小、患者痛苦少等优点，因此在临床上得到了广泛的应用[6-7]。传统的PICC置管术中，护士进行血管穿刺时采用盲穿，是否有一条理想的静脉是置管成功与否的关键，且穿刺使用的套管针为较粗的14G针。由于部分患者的血管条件较差，采用盲穿法不能保证一次性置管成功成功，而反复进行穿刺后会给患者带来更多的痛苦，且有研究表明，同一血管随着穿刺次数的增加，与穿刺相关的并发症的发生率也会升高[8]。B超引导下改良塞丁格置管技术在超声的引导下，能够明显的提高操作者的穿刺成功率，其成功率可高达91%～100%[9]。超声能向操作者提供直观的血管解剖结构、血管内径以及管壁厚度等信息，从而可以提供更多的穿刺选择[10-11]；穿刺部位选择上臂血流量较大且较粗的肱静脉，可以降低对血管壁造成损害的可能性；而且于肱静脉处置入导管，可以较少肢体活动对于导管的影响，从而有效降低由于长期导管置入而发生静脉炎以及导管相关性感染的可能性；操作过程中出现的送管困难、导管异位等状况也能及时的进行调整从而提高置管的成功率，因此特别适合器官、组织机能减退，血管脆性大、弹性差的老年肿瘤患者[12-14]。本研究中观察组一次性置管成功率同对照组相比显著较高，差异有统计学意义(P<0.05)。一次性置管成功率在应用B超引导下改良塞丁格置管技术后得到了显著的提高，该技术的应用减少了传统PICC置管术可能的置管不成功而给患者带来的损害，减轻了护士的心理压力和劳动强度。

本研究结果显示，两组患者并发症发生情况比较，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。B超引导下改良塞丁格置管技术提供了更多可选择的穿刺点，特别是选择上臂肱静脉可以避开传统盲穿法常选择的肘窝附近，更加容易固定，且减少了手臂屈伸对穿刺血管及其中导管的影响，可以有效降低机械性静脉炎的发生率，同时也能防止导管的经常性、反复性的内外滑动将细菌带入血管，从而可以有效避免导管相关性感染的发生[15-18]。而静脉血栓的形成同血管内膜损伤、置管血流速度降低、血液高凝状态等密切相关，B超引导下改良塞丁格置管技术一次性穿刺成功率高，能够减轻血管内膜损伤，手臂活动时对血管影响较小，血流速度快，从而降低了血栓形成的可能性[19-20]。

综上所述，B超引导下改良塞丁格技术对老年肿瘤患者行PICC置管，可以有效的克服传统PICC置管技术的局限性，提高一次性置管的成功率，降低并发症的发生率，具有非常高的临床应用价值，值得大力推广。