饶幼琴 黎淑珍 石丽文 邓碧池 陈 炜

血液透析(hemodialysis，HD)是目前临床应用极为广泛的血液净化技术，主要用于治疗急、慢性肾功能衰竭，同时对急性中毒、严重感染、心衰及肝胆疾病均具有显著疗效，是抢救患者生命，延长生存期的有效手段[1]。功能良好且稳定的血管通路是保障HD治疗效果的重要基础，直接动脉穿刺操作简单、方便快捷，是急救透析或等待内瘘成熟患者主要血管通路，同时还能节省动静脉瘘手术开支，节约医疗成本，并有效避免插管并发症发生，减小HD治疗对患者日常生活的影响，故而成为许多患者尤其是经济条件较差的患者优先选择方案[2-3]。穿刺点出血是直接动脉穿刺最常见的并发症之一，有效的针管固定和出血危险因素干预是降低透析时和透析后穿刺点出血的有效措施，3M加压固定胶布是近年来临床应用较为广泛的固定方法，对鼻胃管、穿刺针管等都具有良好固定效果，但若护理不当，依然有较高风险发生出血、感染等并发症[4-5]。本文主要研究采用预见性护理联合3M加压固定胶布进行干预对HD患者直接动脉穿刺点出血风险的影响，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2017年12月我院采用直接动脉穿刺建立血管通路进行HD治疗的患者194例，采用随机数字表法均分为两组，各97例。观察组男56例，女41例，年龄29～76岁，平均(52.73±8.46)岁，其中急性肾衰13例、慢性肾衰62例、急性中毒6例、严重感染4例、其它12例；穿刺血管桡动脉41例，足背动脉56例；对照组男52例，女45例，年龄26～78岁，平均(53.14±8.92)岁，其中急性肾衰15例、慢性肾衰58例、急性中毒7例、严重感染6例、其它11例；穿刺血管桡动脉44例，足背动脉53例；两组患者年龄、性别、基础疾病及治疗方法等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①临床诊断明确，满足HD治疗适应证且排除相关禁忌证；②年龄18～80岁；③患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①伴恶性肿瘤；②伴心功能不全或心律失常；③伴凝血机制障碍或出血倾向；④此前1周内曾行外科手术治疗；⑤伴严重高血压或脑血管意外；⑥伴精神疾病或认知障碍。

1.2 干预方法

两组患者在充分进行病情和血管情况评估的基础上，选择桡动脉或足背动脉行直接穿刺建立血管通路，对照组穿刺完成后采用常规胶带固定穿刺针和导管并给予HD常规护理，内容包括：①穿刺前详细告知患者及家属动脉穿刺操作过程，缓解患者紧张、焦虑情绪，使其能更好的配合完成穿刺和透析治疗，并向患者交代穿刺完成后注意事项，出现任何不适需及时向医护人员反馈；②穿刺前充分评估患者病情和血管情况，然后针对每位患者制定个体化穿刺方案，选择合理血管和部位进行穿刺；③对护士进行生理解剖、操作技能和心理素质培训，穿刺操作过程中合理选择穿刺点，严格执行无菌操作，尽量做到一次穿刺成功，避免因重复操作造成血管壁损伤，同一患者尽量由固定操作者进行穿刺，因其对患者血管走行方向和位置深浅更为熟悉，有利于一次穿刺成功，老年患者因皮肤松弛，脂肪组织减少，血管容易产生滑动，穿刺时尽量绷紧皮肤使血管固定，再寻找搏动最强位置进行穿刺；④体外循环建立后需监测患者生命体征，加强巡视，定时询问并记录患者主观感受，协助患者选择合理体位，保持穿刺肢体制动，发现穿刺针移位或并发症发生应及时处理；⑤透析结束后进行有效压迫和包扎止血，观察有无出血、肿胀等并发症出现并采取相应处理措施，对患者进行健康教育，提高其预防、识别和处理出血、血肿的意识和能力。

观察组预先将3M固定胶布裁剪为边长7.5×6 cm大小方块，根据穿刺针针翼大小，在正中位置剪取4.8×1.5 cm大小相应切口，方法为先在与6 cm边长平行且距其约1.35 cm的两侧剪取1.5 cm切口，然后在切口两端且与切口垂直方向向中间剪取0.8 cm切口，这样可以避免固定后穿刺针针翼挤压皮肤，提高舒适度，同时可有效减小针翼张力，使固定更加牢靠，穿刺成功后采用无菌胶贴贴在穿刺点处然后用预先剪好的3M固定胶布固定穿刺针及动脉管路(图1)。并在对照组常规护理基础上针对直接动脉穿刺点出血危险因素进行预见性护理，具体方法如下：①透析结束时在穿刺点上放置2 cm×1 cm×1 cm无菌纱布卷并用食中二指垂直按压15～30 min，再采用宽2 cm的3M加压胶布加压固定该无菌纱布卷1.5～2.5 h；②采取有效措施控制患者血压水平，嘱患者调整生活及饮食习惯，保持胃肠道通畅，积极预防呼吸道感染，避免因咳嗽或用力排便等不良行为造成血管损伤部位撕裂出血；③HD治疗过程肝素的应用可能是诱发或加重穿刺点出血的重要原因，因此穿刺前需检查患者凝血功能状态并根据患者具体情况调整肝素剂量，在有效防止血栓形成的基础上尽量降低穿刺点出血风险；④HD治疗患者常因尿毒症等基础疾病导致机体凝血功能异常，故动脉穿刺应严格掌握适应证和禁忌证，需长期透析治疗患者应尽快建立动静脉内瘘，避免因重复穿刺加重血管壁损伤，导致穿刺点出血风险增加。

图1 3M加压固定胶布剪切方法

1.3 观察指标

①胶带固定效果：观察并记录两组透析治疗过程中因胶带发生脱落、卷边及不粘等因素引起的穿刺针松脱发生情况。②皮肤不适：比较两组HD治疗中胶带固定部位皮肤过敏及受损发生情况。③出血风险：记录两组穿刺点出血、血肿及假性动脉瘤及迟发型出血(HD治疗结束6 h后发生的穿刺点出血)发生率。④出血及血肿严重程度：比较两组发生穿刺点出血后止血时间以及血肿直径大小。⑤患者满意度：自制调查问卷统计两组患者治疗结束后对治疗及护理过程满意率，共分为非常满意、满意、一般及不满意4个等级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组胶带固定效果及皮肤不适发生情况比较

观察组穿刺针脱落、皮肤过敏及皮肤受损发生情况低于对照组，差异均无统计学意义(P<0.05)。

表1 两组胶带固定效果及皮肤不适发生情况比较n(%)

2.2 两组穿刺点出血、血肿及假性动脉瘤发生情况比较

观察组穿刺点出血、血肿及假性动脉瘤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组出血、血肿及假性动脉瘤发生情况比较n(%)

2.3 两组穿刺点出血及血肿严重程度比较

观察组平均止血时间少于对照组，血肿直径小于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者满意度比较

观察组和对照组患者满意率分别为96.91%和89.69%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

分组n止血时间(min)血肿直径(cm)观察组9727.46±5.133.49±0.71对照组9732.87±6.243.92±0.78t6.5964.015P<0.05<0.05

表4 两组患者满意度比较 n(%)

3 讨论

直接动脉穿刺目前经济困难、多次内瘘手术不成功或惧怕手术坚决拒绝行内瘘手术和中心静脉置管的患者，该穿刺方法存在许多不足，如穿刺难度相对较大，穿刺点容易发生出血、血肿、感染等并发症，因此要求临床治疗过程中除了要求掌握正确穿刺技巧，提高穿刺正确性之外，采取合理有效的止血方案和护理措施进行干预也极为重要[6]。大量临床数据显示，HD直接动脉穿刺点出血与穿刺所致血管壁损伤、HD过程中抗凝治疗、血管闭合及加压包扎操作不当等因素关系密切[7]，因而在HD治疗过程中除提高穿刺操作技术和熟练度，严格掌握肝素等药物适应症和剂量外，采用预见性护理进行干预对有效避免操作不当，降低穿刺点出血风险也具有重要意义。

研究显示，针管松脱不仅影响HD治疗效果，还可能导致穿刺点出血、感染等并发症发生，因而采取更加牢固的固定方式极为重要，3M加压固定胶带以含弹力丝的纺织棉布为背衬，正面为低敏性医用压力胶，不仅粘性强，还具备防水效果，在浸湿的情况下依然能保持牢固的固定效果，可有效防止穿刺针管脱落，且对皮肤刺激性小，同时具有良好的透气效果，粘贴在皮肤上对汗液及渗出物蒸发无明显影响，可有效保持局部皮肤干燥，减少皮肤过敏和角质层损伤，提高患者舒适度；此外，由于弹性和顺应性良好，不仅能缓冲局部皮肤压力，3M加压固定胶带还可随肌肉运动而随意伸缩，明显减少因肌肉活动造成胶带牵拉作用和皮肤损伤[8]。本研究将3M加压固定胶带根据穿刺针翼形状加以裁剪，不仅可加强固定效果，减少针管松脱，还可有效避免针管硬质材质直接挤压皮肤，降低局部皮肤损伤风险。结果显示，本研究中两组患者穿刺针脱落、皮肤过敏及皮肤受损发生率无明显差异，其原因可能是治疗时间较短，因此固定胶带发生卷边、不粘或脱落的几率降低，同时对局部皮肤损伤也较轻。

穿刺点出血是HD治疗直接动脉穿次最主要的并发症之一，也是制约其临床广泛开展的重要原因，因此明确穿刺点出血危险因素并进行针对性的预见性护理对提高HD治疗效果具有重要意义。既往临床经验显示，直接动脉穿刺点出血主要因素大致可分为患者自身因素和医疗操作因素两类，其中前者包括高血压、凝血功能障碍以及咳嗽、用力排便等；后者则包括HD治疗前肝素抗凝治疗剂量偏大，或穿刺点包扎欠牢固等[9]。本研究中观察组患者采用3M加压固定胶带对穿刺点进行加压包扎，明显提升了包扎牢固程度，降低穿刺点出血风险；同时在常规护理基础上开展预见性护理，针对穿刺点出血危险因素进行干预，如仔细核查患者凝血功能，酌情降低肝素用药剂量；积极降低血压水平，维持患者血压稳定；调整饮食和生活习惯，保持排便通畅，预防肺部感染；提高动脉穿刺操作水平，避免反复穿刺等。结果显示，干预后观察组出血、血肿及假性动脉瘤发生率和严重程度均明显低于对照组，表明3M加压固定胶带配合预见性护理可有效降低HD治疗动脉穿刺点出血风险，同时，良好的包扎和护理工作也获得患者高度满意，使观察组患者满意率明显高于对照组。

综上所述，3M加压固定胶布配合预见性护理可有效降低HD治疗直接动脉穿刺点出血风险，提高患者满意度。