黄眷杰 胡 艳

甲状腺结节是临床常见病，在正常体检者中，该病检出率超过40%，而女性群体及老年群体中检出率约为19%～67%，恶性结节检出率在5%～15%间[1]。目前，临床针对甲状腺结节的诊断已提出了多种方法，例如彩超、MRI、CT等。影像学检查具有操作简单、方便快捷等优势，且患者耐受，但对甲状腺结节性质的鉴别效果仍不够理想[2]。因此，临床还需寻求更理想的诊断方式。近年来，研究发现在甲状腺癌患者中，约60%～70%的病例被检出一种或多种分子遗传学改变，提示甲状腺癌基因检查对甲状腺癌诊断具有一定价值[3-4]。随着临床对基因检查学的研究越来越深入，有学者发现这种诊断方式易受多种因素影响，假阴性率较高，仍有部分患者未能明确诊断[5]。细针穿刺细胞学检查(US-FNAC)是目前用于鉴别诊断甲状腺性质的方式之一，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]中提及疑似恶性结节患者应接受US-FNAC检查，便于及时明确结节性质，为临床治疗提供依据。鉴于此，本院纳入60例经常规超声筛查出的甲状腺结节患者为研究对象，分析超声下细针穿刺细胞学联合基因学检查在甲状腺结节中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年3月～2018年3月收治的经常规超声筛查出的60例甲状腺结节患者为研究对象，男34例，女26例，年龄25～76岁，平均(40.52±10.14)岁；结节大小(1.12～2.58)cm，平均(2.03±0.26)cm。经常规超声检查提示共65个结节，均呈实性低回声，其中血流丰富结节12个，砂砾样钙化结节29个，形态不规则结节24个。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)年龄≥18岁；(2)符合US-FNAC指征，至少具备以下任一超声图像特征：①砂砾样钙化，②纵横比>1，③低回声，④边界不规则；(3)无甲状腺结节手术禁忌，并在术后行病理检查；(4)患者无精神、意识障碍，能配合研究；(5)知情同意。

1.2.2 排除标准 (1)入院前3个月内有抗甲状腺药物应用史；(2)合并原发性、继发性甲亢；(3)既往有甲状腺手术史；(4)初次手术后存在残留癌灶。

1.3 检查方法

1.3.1 US-FNAC检查 取仰卧位，适度垫高肩部，头颈部过伸约25°，将甲状腺位置暴露，利用彩色多普勒超声(中国深圳DC-7T型)对甲状腺组织进行检查，明确内部回声、结节位置、结节形态、周围血流等信息，确定穿刺部位与穿刺结节，将钙化处作为检查部位，阳性标本检出可能性更高，选取2～4个穿刺点，在穿刺前告知患者穿刺流程、注意事项。将彩超探头用一次性无菌套包裹，对局部进行常规消毒、铺巾，以浓度为2%的利多卡因行浸润麻醉，待麻醉作用生效后，利用一次性介入细胞针进行穿刺，达甲状腺结节内，将细胞针活塞杆撤出，在负压条件下至少完成5次抽吸。取材成功后将负压状态解除，同时将穿刺针抽出，吸出物均于玻片上均匀喷涂，经浓度为95%的乙醇固定，送检。由2名工作时间≥10年的病理医师阅片，参考中华医学会内分泌学分会[7]提出的《中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺结节》进行评估：(1)标本不满意，或无法诊断；(2)滤泡性新生物；(3)良性结节；(4)无法明确其意义的滤泡性或不典型性病变；(5)恶性结节；(6)疑似恶性。前4项纳入细胞学阴性，后2项纳入细胞学阳性。

1.3.2 基因检测 由1名工作时间≥10年的医师对US-FNAC穿刺物进行BRAF V600E基因突变测定，DNA提取试剂盒由金克隆生物技术有限公司提供，严格根据说明书进行操作。上游、下游引物序列分别为5’-TCATAATGCTTGCTCTGATAGGA-3’、5’-GGCCAAAAATTTAATCAGTGGA-3’，经反转录获得cDNA，PCR扩增反应条件为95℃ 5min；95℃、62℃、72℃分别反应25s、20s、25s，重复循环15次，93℃、58℃、72℃分别反应25s、35s、20s，重复循环31次。经全自动荧光定量PCR法评价检测结果，当Ct值≥38，则视为阴性，当Ct值<38，则对△Ct值进行计算，若△Ct值不超过划定△Ct值，则视为阳性，否则为阴性。

1.3.3 手术病理诊断 患者均接受甲状腺结节切除术治疗，取结节组织作为标本送检，由1名工作时间≥10年的病理医师进行测定，行病理切片、HE染色，利用高倍视野镜对组织进行观察，参考中华医学会内分泌学分会[8]提出的《中国甲状腺疾病诊治指南》进行评估。

1.4 观察指标

以手术病理检验结果为金标准，分别比较US-FNAC、基因学检查与手术病理诊断结果，并比较二者联合诊断与手术病理诊断结果。在二者联合诊断时，当有一种检查方式为阳性，则视为阳性，二者均为阴性，则视为阴性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 US-FNAC与手术病理诊断结果比较

经手术病理证实有41例恶性(68.33%)，19例良性(31.67%)，恶性患者中乳头状癌32例(53.33%)、滤泡状癌9例(15.00%)，良性患者中甲状腺瘤6例(10.00%)、甲状腺炎2例(3.33%)、结节性甲状腺肿11例(18.33%)。将US-FNAC与手术病理诊断结果进行比较，发现US-FNAC检出35例阳性，25例阴性，其鉴别甲状腺结节性质的敏感度为73.17%，特异度为73.68%，准确度为73.33%，阳性预测值为85.71%，阴性预测值为56.00%，一致性kappa检验值为0.432，见表1。

2.2 基因学检查与手术病理诊断结果比较

将基因检查与手术病理诊断结果进行比较，发现基因检查检出39例阳性，21例阴性，其鉴别甲状腺结节性质的敏感度为78.05%，特异度为63.16%，准确度为73.33%，阳性预测值为82.05%，阴性预测值为57.14%，一致性kappa检验值为0.401，见表2。

2.3US-FNAC联合基因学检查与手术病理诊断结果比较

将US-FNAC联合基因检查与手术病理诊断结果进行比较，发现二者联检出39例阳性，21例阴性，其鉴别甲状腺结节性质的敏感度为85.37%，特异度为78.95%，准确度为83.33%，阳性预测值为89.74%，阴性预测值为71.43%，一致性kappa检验值为0.625，见表3。

表3 US-FNAC联合基因学检查与手术病理诊断结果比较 (n)

2.4 案例分析

王某，男，32岁，因甲状腺疼痛入院进行检查，经常规超声发现甲状腺结节，呈实性低回声，结节长径为1.71cm。在手术实施前行US-FNAC检查，可见滤泡上皮细胞散落于涂片上，且存在散落淋巴细胞，但其意义不明。经手术病理诊断证实为良性结节，术后3个月入院复查，患者手术部位恢复良好，未见复发。

3 讨论

甲状腺结节性质的鉴别具有一定难度，尤其是部分甲状腺疾病患者经临床检查未见明显特征，进一步增加了诊断难度[9-10]。本次研究针对甲状腺结节患者采用US-FNAC、基因学检查进行诊断，发现US-FNAC与手术病理诊断的kappa检验一致性为0.432，基因学检查与手术病理诊断的kappa检验一致性为0.401，二者单独鉴别甲状腺结节性质的效果未见明显差异。将US-FNAC与基因学检查联合用于甲状腺结节性质鉴别中，提示一致性kappa检验值为0.625，高于二者单独诊断的效果，提示US-FNAC联合基因学检查对甲状腺结节的诊断具有较高价值。

研究表明对甲状腺癌患者而言，最常见的基因突变为BRAF V600E突变，其中乳头状癌突变率约29%～83%[11]。在本次研究中，基因学检查单独鉴别甲状腺结节性质的敏感度较高，但特异度仍较低，尚不能满足临床诊断需求，与国外研究[12]结论基本符合。US-FNAC主要通过细胞形态学特征对患者病情进行诊断，在超声引导下进行细针穿刺准确性高，有利于及时明确穿刺部位，为临床诊断提供依据[13]。龚念梅等[14]针对甲状腺结节患者采用USFNAC予以诊断，发现这种检查方式单独鉴别甲状腺结节性质的敏感度为82.40%、特异度为91.30%，证实US-FNAC在甲状腺结节诊断中适用。本次研究中单纯采用US-FNAC诊断的敏感度、特异度、准确度均比较理想，但与上述提及的报道相比鉴别诊断效果相对较差，究其原因可能在于：①细胞学标本量较少；②甲状腺结节小，定位难度大，尤其在甲状腺结节存在内部液化的情况下，穿刺针很难抽出组织细胞，不利于病情诊断。

本研究将US-FNAC联合细胞学检查用于甲状腺结节的诊断中，敏感度、特异度及准确度较二者单独诊断时显著提升，提示在细胞学检查基础上采用US-FNAC进行诊断，能提高诊断效果，为甲状腺结节性质的鉴别提供更多信息。研究表明[15-16]US-FNAC检查具有一定风险，可能引起喉返神经损伤、疼痛等并发症，临床需引起重视。并发症的发生受操作技术、穿刺针大小等影响，本研究未见患者出现严重并发症，经实践操作认为这种诊断方式操作方便、微创、安全性高，在操作技巧成熟的情况下不会对检查过程造成不良影响。

综上，将US-FNAC联合细胞学检查能提高甲状腺结节的诊断效果，其中US-FNAC检查所致的创伤小，安全性高，在超声引导下能对进针深度进行把控，提高取材成功率。此外，本次研究也存在局限性，如纳入样本量少，未来将扩大样本量进一步证实这种检查方案的诊断效果。