张志权 张葆青 刘金文 郭 达

膝骨性关节炎(KOA)对中老年人健康威胁等同于心血管疾病而成为中老年人群中最常见的疾病之一[1]。在美国，患有骨关节炎的患者在其有生之年，治疗关节炎的医疗支出为12.9万美元，成为了老龄化社会负担的最主要因素之一[2]。早期治疗目的以止痛、保护软骨、延缓软骨变性、保全关节功能为主。水针刀疗法是吴汉卿教授结合小针刀疗法及经穴水针疗法的基础上的创新，具有闭合性松解、封闭、局部药物治疗等诸多疗法融为一体的作用，本研究采用水针刀治疗早期KOA，观察水针刀治疗KOA的短期疗效及作用特点。

资料与方法

1 临床资料

1.1 纳入标准和排除标准

符合以下纳入标准：①年龄40～60岁，单侧膝关节疼痛就诊；②符合2007中华骨科学会推荐《骨关节炎诊治指南》的KOA患者[3]；③K-L影像学分级≤2级[4]；④首诊时步行VAS≥4cm；⑤获得知情同意书者。

1.2 人口资料

选取2016年7月-2017年5月广东省中医院骨伤科门诊KOA患者80人，随机分组为治疗组(水针刀组)40例，对照组(塞来昔布组)40例。治疗组男17例，女23例，年龄(57.9±7.20)岁，病程(58.63±7.14)个月，体重(57.5±8.27)kg；对照组男15例，女25例，年龄(58.0±7.12)岁，病程(59.87±8.68)个月，体重(56.5±7.38)kg。两组患者性别、年龄、病程、体重无统计学差异。

2 方法

2.1 治疗组(T组)

D1、D7行水针刀治疗，共2次为1疗程。水针刀疗法操作按《大成水针刀疗法》中水针刀操作进行[5]。

2.1.1 水针刀镇痛松解液分别为注射用骨肽、维生素B12注射液、盐酸利多卡因注射液。

2.1.2 操作方法 取膝关节内外副韧带附着点或平台内外缘骨质增生痛处，按水针刀斜行进针法，刀口线与患处神经、血管、肌腱平行进针。患者仰卧位微屈膝，治疗点常规消毒、铺巾，根据病位深浅取1号扁圆刃无菌水针刀装在已抽取镇痛松解液的注射器上，刺入松解点，回抽无回血无异感(触电感、灼痛)，先注入适量镇痛松解液后行筋膜或骨膜扇形分离法治疗。骨质增生处用啄插削提松解法或刮铲推平法，松解3～6次。术毕创可贴贴敷。

2.2 对照组(C组)

口服塞来昔布片，每天1次，每次400 mg；奥美拉唑肠溶片，每天1次，晨起服用每次20 mg。连续7天为1疗程。

3 观察指标及方法

3.1 评价时间点

记录两组治疗前第0天，首次治疗第1天(D1)、二次治疗第7天(D7)，随访1周(D14)，随访2周(D28)的步行VAS评分。WOMAC总积分，疼痛、僵硬、功能活动三个维度评分。

3.2 观察指标

步行VAS评分作为首要结局指标，由0～10 cm组成的线段，0分为无痛，10 cm为剧烈不能忍受的疼痛。考察患者连续步行20米后膝关节疼痛程度。

WOMAC量表为次要结局指标，分为总积分和疼痛、僵硬、功能活动三个维度的评分。总分等于各维度总和，共为240分：疼痛积分0～50分；僵硬积分0～20分；功能积分0～170分。

4 统计分析

5 结果

5.1 两组步行VAS评分比较

两组步行VAS评分比较采用重复测量方差分析，T组与C组有统计学差异(F=5.953,P=0.019))，T组的即时止痛效应及短期止痛效应更加明显，在D1、D7、D14、D28具有显著的镇痛优势。C组停药后出现疼痛反弹。见表1。

表1 两组步行VAS评分比较

1.2 两组WOMAC总积分、疼痛积分、僵硬积分、功能积分比较

见表2。两组治疗WOMAC总积分、疼痛积分、僵硬积分、功能积分无显著差异(P>0.05)，基线平衡，具有可比性。

与治疗前相比(D0)，D14、D28 T组和C组在WOMAC总积分、疼痛积分、僵硬积分、功能积分均得到改善，P<0.05,差异有统计学意义。但C组中D28的僵硬即分与治疗前比较无显著差异(P>0.05)。

组间比较，D14时T组在WOMAC总积分、功能积分的改善与对照组无差异，在疼痛积分、僵硬积分与C组差异有显著性(P<0.05)，说明T组具有较好的镇痛和缓解僵硬效果。D28时T组在WOMAC总积分、疼痛积分、僵硬积分、功能积分均较对C有显著改善(P<0.05)，说明T组的治疗效应持续时间更长。

表2 两组患者治疗后WOMAC总积分、疼痛、僵硬、日常功能活动积分比较

治疗前后比较：1)D14，D28与(D0)相比P<0.05；2)D14，D28与D0相比P>0.05；组间比较：3)D14治疗组与对照组相比P<0.05，2)D14治疗组与对照组相比P>0.05；3)D28治疗组与对照组相比P<0.05

6 讨论

早期膝骨关节炎尚缺乏完全治愈的手段，由于其病变各期患者的关节疼痛均为主要的求诊原因，因此临床医师将止痛对症治疗作为治疗膝骨关节炎的主要策略[6]。选择性COX-2抑制剂塞来昔布胶囊通过抑制前列腺素的合成产生抗炎镇痛的效果[7]。研究认为塞来昔布的有效半衰期为11小时，多次给药的治疗量无累积效应，并且塞来昔布仅仅是抑制了炎症反应，并没有从根本上改变KOA的进程变[8]。王维山[9]等研究显示口服塞来昔布治疗膝骨关节炎，服药期间Lequesne和VAS评分可显著改善，停药后Lequesne评分和VAS评分较服药时有所增高，提示塞来昔布胶囊停药后的疼痛反弹效应。

本研究显示口服塞来昔布1周治疗后患者W-VAS疼痛评分得到短期改善，但停服后疼痛评分(D28)出现反弹；而水针刀疗法治疗1周，镇痛效果更好，疼痛反弹更少，两组相比有统计学差异(P<0.01)。WOMAC膝关节量表的评价对比发现，塞来昔布干预组的僵硬评分反弹显著，28天随访时与治疗前无显著差异(P>0.05)。组间比较表明，水针刀疗法14天随访时疼痛、僵硬评分优于塞来昔布组，至28日随访时WOMAC总积分、疼痛、僵硬、功能活动均优于塞来昔布组。李世通[10]观察水针刀治疗膝关节骨性关节炎的疗效，Ⅰ期有效率为94.11%，Ⅱ期有效率为92.85%，Ⅲ期有效率为85.29%，Ⅳ期有效率为75.00%。张里援[11]观察水针刀联合通痹酊剂加热敷治疗膝骨性关节炎(KOA)的临床疗效。结果显示观察组临床总有效率为92.5%,明显优于对照组(72.5%),观察组疼痛VAS评分和WOMAC评分较对照组显著下降(P<0.05)。该研究认为水针刀联合通痹酊剂加热敷治疗KOA患者效果理想,能够有效缓解关节疼痛,降低关节炎指数。陈莹等[12]采用小针刀联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎具有较好的近、远期疗效，观察组治疗结束时有效率为96.6%，随访1年，有效率为89.7%，较对照组有显著差异。与上述研究相似，本研究表明水针刀治疗早期膝关节炎在改善症状，维持疗效上优于相同疗程的塞来昔布治疗。

刘建民等[13]认为膝部经筋弓弦力学特性维系了膝关节的正常生理功能。当经筋受损,会在其循行线路尤其是经筋“结”“聚”部位出现结节病灶,导致病变部位的疼痛和功能障碍。在经筋弓弦力学的理论指导下，水针刀疗法对膝关节周围的软组织进行松解，消除关节内高应力点，局部注射药物，达到缓解疼痛，作用持续的效果。松解液中所含骨肽注射液具有改善关节周围微循环及组织营养，促进组织修复，缓解疼痛，具有抗炎镇痛的作用[14-15]；维生素B12参与神经髓鞘修复，促进神经细胞功能恢复，营养神经。因此水针刀疗法在松解粘连瘢痕时局部注射松解液，能有效地减少渗出，消除局部的无菌性炎症，达到止痛的效果，并阻断再创伤-渗出-再粘连的恶性循环，有效防止再粘连的发生，作用持续。

综上所述水针刀治疗早期膝骨关节炎短期观察具有镇痛效果好，改善膝关节症状同时作用时间持续的特点。