李 政 陆小强 林小萍

烟草中导致成瘾物质是尼古丁。其药理学及行为学与其他成瘾物质(如海洛因、可卡因)类似，故烟草依赖又叫尼古丁依赖。烟草依赖是一种慢性、高复发性疾病【国际疾病学分类(ICD.10)编码F17.2)】[1-2]。烟草依赖者停止吸烟达到一定时间后可出现吸烟渴求、焦虑、抑郁、头痛等一系列戒断症状而复发，导致戒烟困难[3-4]。近年国内戒烟多倾向心理警示、尼古丁替代治疗，忽视患者的戒断症状、戒烟过程中全身合并症的综合治疗。本研究采用抗焦虑、抑郁药物舍曲林加中药辩证施治，改善吸烟引发的合并症、阻断尼古丁依赖戒断症状的发生，清除体内烟草残留毒素，提高戒烟率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南海区第四人民医院伦理委员会批准，严格遵守赫尔辛基宣言，每位入选者进入研究前均签署知情同意书及个人戒烟承诺书。入选对象为2014年2月-2016年12月在南海区第四人民医院戒烟门诊治疗的中重度尼古丁依赖症状者286例。纳入标准：①自愿戒烟并接受药物治疗；②FTND评分[5]为中重度尼古丁戒断症状者；③吸烟时间长于5年；④曾主动戒烟1～2次或累计戒烟时间半年以上再复吸者；⑤临床合并症2～3项以上者。排除标准：①FTND评分未达中度；②年龄<18岁；③患有恶性疾病或多器官功能衰竭；④精神分裂及其他人格障碍；⑤滥用成瘾性药物；⑥非本人自愿、拒绝签署戒烟承诺书；⑦不能坚持配合治疗及接受随访者。根据随机数字表法将286例患者分为治疗、对照组。两组患者基线见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 ①口服抗抑郁症药物盐酸舍曲林片(国药准字H10980141，规格50 mg)，每日1次，每次50 mg；②中医中药辩证：方选陈氏复方戒烟一号方加减，每日1剂。两者均连服3个月，停药1周后，进入第二疗程，全程6个月。

表1 治疗组和对照组基本特征和人口资料 n(%)

注：FTND：尼古丁依赖测量表；分值所代表的依赖水平：0～2为低；5分为中；6～7分为高；8～10分为很高。

1.2.2 对照组 口服酒石酸伐尼克兰片(国药准字H20156040，规格0.5 mg、1.0 mg)，第1～3日，每日1次，每次0.5 mg，晨服；第4～7日，每日2次，每次0.5 mg；第8日开始，每日2次，每次1.0 mg。连服3个月，停药1周后，续服3个月，全程6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 患者基本特征和人口资料

1.3.2 观察治疗期第1、3、6个月及完成治疗后随访3、6个月的FTND、临床合并症改善、戒烟率。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件，计量资料采取t检验，计数资料采取卡方检验，P<0.05为统计学差异显著。

2 结果

2.1 患者的基本特征和人口资料 见表1。

2.2 治疗前后两组FTND评分 治疗后第1～3个月，对照组FTND评分低于实验组，差异有统计学意义，说明疗程前期的第1～3个月对照组的效果优于治疗组，治疗第6个月两组FTND评分无差异，但随着观察时间延长，在随访3个月及6个月，治疗组的FTND评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明治疗半年后治疗组比较对照组能减轻患者对尼古丁的依赖性。各组组内变化趋势一致，经过治疗观察，每个观察周期的变化与基础值比较FTND评分减低，差异具有统计学意义(P<0.01)，两组均能减轻患者对尼古丁的依赖性。见表2。

2.3 两组患者临床合并症及治疗前后症状的改变情况 经6个月的治疗期及6个月的随访观察，治疗组对吸烟引发的各类合并症疗效明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 治疗前后治疗组与对照组FTND评分比较

注： 3+月表示随访第3个月，6+月表示随访第6个月

2.4 两组患者的戒烟显效率比较

根据表4，两组对比，戒烟开始1个月、2个月、3个月疗效中，所有纳入中重度尼古丁依赖人群中，由于出现戒断症状，治疗组显效率明显低于对照组，差异显著(P<0.01)；治疗第6个月治疗组与对照组无差别，但在随访3个月和6个月，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗组与对照组临床症状改善情况 n(%)

表4 治疗组与对照组戒烟率对比情况 n(%)

注：显效：彻底戒除; 有效：基本戒除(无吸烟，但在社交，情绪不稳定时有吸烟欲求); 无效：继续吸烟

3 讨论

吸烟严重程度、个体、遗传和心理因素均影响戒烟的成功[6, 7]。尼古丁依赖是全身多系统、器官损害及自身戒断症状，或是缺乏自控能力为主观因素；家庭环境、工作压力、社交需要等客观因素共同作用而产生的难以克服的复吸欲望。实际上，许多吸烟者并非享受吸烟带来的愉悦感，而是以吸烟来去除戒断症状。临床戒烟前掌握的第一手资料，必须是对吸烟者是否患有烟草依赖及以严重程度的评估。因此能否成功戒除烟瘾，必须对吸烟引发的系列疾病，进行诊断治疗、及戒断症状予干预和阻断。戒烟药物伐尼克兰是选择性烟碱受体部分激动剂，直接作用于脑垂体的吸烟中枢，满足多巴胺受体奖赏要求，起抗烟瘾作用[8]。本研究显示伐尼克兰与治疗组对比、前3个月、FTND及显效率、有效率均优于治疗组，但在第6个月后疗效与治疗组无差别，且在随访3个月和6个月时，治疗组疗效明显优于对照组，差异有明显统计学意义(P<0.01)。说明伐尼克兰作为近期出现的直接抗烟瘾作用的临床药物，起效快、短期疗效明显，但对吸烟群体的个体素质及心理因素干预作用小，因而远期疗效不满意，特别是停药后部分患者出现较更加严重的戒烟症状：口渴，焦虑、烦躁，部分出现精神异常[9]。有研究采用伐尼克兰配合心理干预，戒烟效果优于单纯使用伐尼克兰[10]，表明除脑垂体的吸烟中枢外、大脑皮层的植物神经、全身各系统的多个器官均与尼古丁应答作用有关，因此抑制戒断症状和治疗临床并发症对戒烟成功与否有不可或缺的重要作用。经全程临床观察显示：伐尼克兰对吸烟引发的心血管、呼吸道、消化道疾病及口腔、牙周炎无明显的治疗效果[11]，且伐尼克兰价格昂贵，患者服药与吸烟相比经济上无明显差别，故患者可能会因此选择放弃戒烟治疗。

笔者发现，绝大多数患者吸烟欲望及戒断症状多发生于情绪紧张及合并症发作期，以焦虑、浮躁、易激惹、失眠、抑郁为主要表现。盐酸舍曲林的药理作用为脑垂体分泌的多巴胺减少时发挥促泌作用，直接补充缺失的多巴胺;促进多巴胺分泌，抗焦虑、抗抑郁[12-14]，减少机体对前尼古丁依赖，其镇静、催眠作用、稳定患者情绪，可有效减轻吸烟需求。资料显示：治疗组戒烟效果优于对照组，提示舍曲林干预患者情绪对戒烟效果有显著的作用(见表4)。连续6个月的药物治疗及随访6个月的观察发现：舍曲林中长程使用无明显副作用，停药或使用过程中剂量改变、服用次数增减均无明显戒断反应，表明选择盐酸舍曲林作为戒烟一线药物依从性高、安全有效。

研究表明：年龄越大、吸烟时间越长，对机体器官的影响越多见、功能损害越严重。因而，临床戒烟治疗的关键是在戒烟者停止吸烟、减少尼古丁摄入的基础上，提高自身免疫功能，清除烟草在体内残存毒素的影响，标本兼治，方能凑效。中医认为：烟草稽留，耗气伤血，损阴及阳，累及脏腑，且伤正气，其病机为正虚邪实，故以清热解毒，化浊透邪，滋阴润肺治之[15]。陈氏戒烟一号方[16]由蒲公英、金银花、蜈蚣、冬花、桂枝、黄芪、洋金花、甘草、白花蛇舌草等组成。公英清解烟毒、排尿排毒、通便排毒；白花蛇舌草清热解毒兼利尿排毒；甘草解百药之毒，既有解烟毒作用，又能补虚，缓急止痛，调和药性；蜈蚣全虫有较强解毒散结作用，可缓解胃肠平滑肌痉挛，兴奋中枢神经系统，提高免疫功能；冬花、紫苑滋阴润肺，止咳化痰；桔梗开宣肺气止咳降逆，一升一降，宣肠气机；洋金花可镇痛解痉、平喘止咳；黄芪生用固表托疮，炙用益元壮脾胃[17]。资料显示：陈氏戒烟一号方经辩证施用，方剂、药量增减，每天1剂，连服6个月后未发现任何副作用。

本研究使用的中西医结合疗法抗抑郁、排毒、滋养气血，综合调理、提高患者对药物治疗的依从性，增强自身免疫功能，达到阻断尼古丁依赖患者戒烟症状发生、减少合并症，实现彻底戒除烟瘾目的，为戒烟治疗方案的制定提供了新的参考思路。另一方面，本研究受条件限制，仅完成了为期6个月的随访，对患者长期戒烟效果仍有待进一步随访观察。