欧阳飞 张婉红 邓晓燕 骆婉玲 陈凯珊

剖宫产手术是挽救高危产妇与围产儿生命健康的最有效手段，受到国家计划生育政策改变、传统民俗及产妇惧怕疼痛心理等多种因素影响，我国剖宫产率远高于世界平均水平且近年来呈现出明显的上升趋势。尽管剖宫产手术的临床应用已十分成熟且安全性良好，但因手术切口而产生的子宫切口愈合不良、子宫瘢痕处妊娠及子宫瘢痕憩室(PCSD)等近远期并发症仍无法有效避免[1]。其中有关PCSD发病机制的研究亦不十分透彻，针对性预防难度较大。此外，目前临床诊断PCSD尚无统一标准，且早期临床症状不明显、不典型，需借助于进一步检查加以确认，以排除功能失调性子宫出血、宫颈炎、子宫内膜息肉等症状类似疾病[2]。基于此，本研究拟探讨导致PCSD的高危因素，旨在为临床诊断与防治工作提供指导依据，取得成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月—2017年12月期间1448例于我院行剖宫产术后门诊检查产妇临床资料，根据术后1年内子宫切口瘢痕处是否形成憩室分为PCSD组(n=80)与无PCSD组(n=1368)。纳入标准：①临床症状及宫腔镜检查结果均符合子宫切口PCSD相关诊断标准者[3]纳入PCSD组，否则纳入无PCSD组；②年龄为20～40岁者；③同意接受研究随访及定期产后超声检查者。排除标准：①剖宫产手术进行不顺利或术后出现严重并发症者；②超声影像不清晰或其他临床资料不完整者；③合并有其他产后子宫异常出血疾病者；④子宫解剖结构先天发育异常、瘢痕体质、术后部分或完全切除子宫者；⑤有精神疾病史、意识障碍或无法配合检查者；⑥随访期间再度妊娠者。两组产妇一般临床资料见表1。

1.2 方法 将两组产妇年龄、既往产次、子宫外科手术史、产前羊水深度、产前子宫位置、产前体质量指数(BMI)、产时孕周、新生儿体重、主动择期生产情况、切口与宫颈内口间距、手术时间、切口方向、产褥感染史、术中出血量、妊娠期贫血史、妊娠期高血压综合征(PIH)史、妊娠期糖尿病(GDM)史及切口缝合方式进行单因素分析，对上述单因素分析存在明显差异指标进行非条件Logistic多元逐步回归分析。

2 结果

2.1 影响PCSD产生的单因素分析结果 两组产前羊水深度、产时孕周、新生儿体重、主动择期生产情况、手术时间、切口方向、PIH史比较均无统计学意义(P>0.05)；而年龄、既往产次、子宫外科手术史、产前子宫位置、产前BMI、胎数、切口与宫颈内口间距产褥感染史、术中出血量、妊娠期品史、GDM史及切口缝合方式则均是影响PCSD产生的单因素(P<0.05)，见表1。

项目PCSD组(n=80)无PCSD组(n=1368)t或2P年龄(岁)30.19±4.0228.64±5.222.611<0.05既往产次(次)0.64±0.240.55±0.332.402<0.05子宫外科手术史有19(23.75)135(9.87)15.328<0.05无61(76.25)1233(90.13)产前羊水深度(cm)10.15±5.839.12±6.201.449>0.05产前子宫位置前中位55(68.75)1177(86.04)17.798<0.05后位25(31.25)191(13.96)产前BMI(kg/m2)26.91±3.6825.27±4.223.401<0.05产时孕周(周)28～369(11.25)138(10.09)1.821>0.0536～4162(77.50)1129(82.53)≥429(11.25)101(7.38)新生儿体重(g)3523.46±461.923659.70±675.381.780>0.05胎数单胎65(81.25)1231(89.99)6.138<0.05多胎15(18.75)137(10.01)主动择期生产情况有35(43.75)664(48.54)0.694>0.05无45(56.25)704(51.46)切口与宫颈内口间距(mm)5.48±1.326.96±2.744.798<0.05手术时间(min)52.17±10.9251.46±13.180.472>0.05切口方向纵向43(53.75)656(47.95)1.017>0.05横向37(46.25)712(52.05)产褥感染史有27(33.75)178(13.01)26.746<0.05无53(66.25)1190(86.99)术中出血量(mL)203.85±21.14195.38±22.083.343<0.05妊娠期贫血史有29(36.25)302(22.08)8.611<0.05无51(63.75)1066(77.92)PIH史有9(11.25)95(6.94)2.102>0.05无71(88.75)1273(93.05)GDM史有19(23.75)133(9.72)15.830<0.05无61(76.25)1235(90.28)切口缝合方式单层缝合78(97.50)1197(87.50)7.184<0.05多层缝合2(2.50)171(12.50)

2.2 影响PCSD产生的多因素分析结果 经非条件Logistic多元逐步回归分析可知，有子宫外科手术史、产前子宫后位、切口与宫颈内口间距较短、有产褥感染史均是导致PCSD产生的独立危险因素(P均<0.05)，见表2。

3 讨论

PCSD可导致经期延长、小腹坠胀、阴道异常出血、不孕等症状，再次受孕时胚胎着床于此处则可引起子宫瘢痕妊娠，此类特殊异位妊娠将极大可能造成子宫破裂、大出血甚至产妇死亡[4]，对产妇术后生活质量与生命安全造成极大负面影响，因此，预防与早期诊断PCSD已成为妇产科临床亟待解决的重要课题。

表2 非条件Logistic多元逐步回归分析结果

包括剖宫产在内的子宫外科手术是造成瘢痕子宫的最主要原因，故手术操作相关因素对PCSD作用最为直接。据相关文献报道，子宫切口愈合后的瘢痕组织通常肌层分布较少，血液灌注强度相对不足，瘢痕机化程度亦较低[5]，PCSD为子宫内膜与肌层向外呈疝状突出，其周围组织与正常宫体肌层伸缩协调性差异显著，因而术后积血、出血、腹痛等体征较为明显。尤其妊娠过程中其组织张力已有所降低，再行剖宫产手术造成多次损伤可进一步叠加上述不良因素的影响，在血供不佳条件下愈合情况更是受到较大限制[6]，故剖宫产次数与PCSD发生率有显著正相关性。本研究得到与之相似的结论，发现有子宫外科手术史、切口与宫颈内口间距较短均是引发PCSD的独立危险因素，这表明术者实施剖宫产手术针对既往存在子宫外科手术史的产妇需予以足够重视进行谨慎操作，并应尽可能拉长切口与宫颈内口间距。部分学者提出，术毕时缝合方式采用单层缝合亦属于PCSD的高危因素，认为相较于双层缝合而言，单层缝合下子宫肌层连续性较差[7]，不利于切口愈合。本研究仅发现切口缝合方式为影响PCSD发生的单因素，而Logistic多元逐步回归分析中无统计学意义，猜测与术者手术经验存在一定关系，因而无法独立影响PSCD发生率有关。超声影像可知憩室形态则以三角形为主，多表现为低回声甚至无回声的液性暗区，呈完全断裂或部分连续的缺损征象，憩室结构与宫腔连通明显，其内部与周围均罕见明显血流信号。

部分学者指出，剖宫产切口位置通常取在脏层腹膜折返之下[8]，阴道试产失败转剖宫产的产妇选取切口更接近于宫颈内口，由于宫颈与宫腔壁组织厚薄迥异，肌层胶原纤维较多而平滑肌纤维较少，更易于发生撕裂，加之子宫动脉下行分支受到损害[9]，故更靠近宫颈的血运及切口愈合效果欠佳，但仍需注意切勿取过高的切口位置，以避免缝合时两端对合困难[10]。本研究还发现，产妇相关因素中产前子宫后位、有产褥感染史也是导致PCSD的高危因素，提示针对产前检查出子宫后位的产妇需谨慎采取剖宫产，此外术后也应对产褥感染进行充分防范，避免病原体入侵引起慢性炎症而阻碍切口瘢痕正常愈合。产褥期感染将提升产妇产后贫血、营养不良发生率，不利于产后恢复，且下床活动相对较少，子宫壁和膀胱后壁极易发生粘连[11]，在病原体入侵之下，切口瘢痕不良愈合风险极大。张宁宁等[12]认为，子宫后倾将导致其前壁下段过度伸展，表面张力较大故血液、氧气供应有所欠缺，愈合效果受到较大限制，而且术后宫腔内压力增大，经血抗重力方向留置于此，极易导致瘢痕部分向外膨出而形成PCSD。

综上，有子宫外科手术史、产前子宫后位、切口与宫颈内口间距较短、有产褥感染史均是导致PCSD产生的高危因素，可为临床预防PCSD措施提供可靠指导。