曾晓辉 万玲玲 熊 斌 吴欣乐

Morel—Lavallee损伤是一种骨盆或髋臼骨折中合并的骨盆侧方和髋部区域的软组织闭合性潜性脱套损伤，最早(1863)由Morel—Lavallee提出，之后被Letournel和Judet将这种脱套样损伤称为“Morel—Lavallee损伤”。1993年，Letoumel和Judet总结报道了275例转子周围钝性损伤的患者, 其闭合脱套即Morel-Lavallee 损伤的发病率为8.3%[1-3]。小儿患儿由于常常被漏诊，因此发病率可能被低估。目前国内外关于小儿Morel-Lavallee损伤的报道甚少，更加应当引起儿科医生的重视[4-5]。我院骨科自2010年3月-2016年3月共收治小儿Morel-Lavallee损伤患儿22例，本文通过对其的回顾分析，探讨小儿Morel-Lavallee损伤的诊断、治疗及预后。

1 一般资料

2010年3月-2016年3月我院骨科共收治Morel-Lavallee损伤患者22例，其中男13例，女9例，年龄2～12岁。致伤原因包括：车祸伤15例，碾压伤4例，高处坠落伤3例。所有病例均合并骨盆骨折，并伴随不同程度会阴部损伤：肛门撕裂2例, 阴囊撕裂损伤4 例,阴道撕裂5例,肛门阴道均撕裂3例，尿道损伤8例, 膀胱破裂3例, 膀胧尿道损伤3例，另外合并脑挫伤1例，肺挫伤5例，多发性肋骨骨折并气胸4例，肝脾破裂2例。

2 诊断

Morel-Lavallee损伤的诊断主要通过体格检查，早期表现为损伤部位肿胀，局部皮肤挫伤或瘀斑。而随着病情进展，严重的皮下肿胀和皮下血肿积液渐渐显现出来，触之有波动感，此时CT和B超可以确定病变的范围，诊断性皮下穿刺抽出大量血性液体可以确诊。

3 治疗方法

按照高级生命支持和损害控制原则来处理危及生命的合并损伤，维持生命体征平稳及内环境稳定。对于早期明确诊断的Morel-Lavallee损伤、无明显全身症状同时局部穿刺抽液有效的患儿主张采取保守治疗。而对于延迟诊断的患儿，主张局部切开引流、彻底清除血肿及皮下坏死组织，术后采用负压封闭引流。同时在损伤控制条件下以外固定支架固定骨盆骨折。会阴部损伤根据具体情况予相关手术治疗。

4 观察指标

观察患儿的手术次数、住院天数及阴部创面愈合时间、治疗效果、满意度及随访预后。治疗效果：以Majeed评分[6]评价患儿的骨盆骨折愈合情况，评分68～100分。满意度：根据临床检查结果与患儿(及家属)自我根据评价。所有计量资料数据均以均数±标准差表示。

5 治疗结果

22例患儿中死亡1例，死因：感染中毒性休克；截肢2例。19例患儿在随访期间无明显并发症发生。满意度：满意15例，比较满意4例。其他数据数据见表1。

表1 患儿的治疗效果 (n)

6 讨论

Morel-Lavallee损伤是一种严重的高能量损伤，常合并骨盆和髋臼骨折，此概念最早由Morel-Lavallee于1853年提出，意为软组织闭合性脱套伤，Letournel和Judet将股骨近端软组织闭合性脱套伤定义为Morel-Lavallee损伤。关于Morel—Lavallee损伤的机理尚不清楚，一些学者认为系剪切损伤机制导致皮肤、皮下张力分离所致，而一些学者认为是由局部直接受力导致软组织挤压形成。无论何因，都是使皮肤、皮下组织与筋膜分离，浅筋膜中的动静脉及淋巴管受到损伤，释放炎性因子并启动炎性反应。损伤持续存在可在皮肤剥脱处形成闭合性腔隙，其内可聚积大量血液及液体，加上脂肪组织坏死也可能发生残留于腔内。临床表现主要是：局部出现青紫、淤斑、擦伤、血肿形成和局部感觉减退或丧失，用手挤压常有明显波动感。由于一些病例可能显示软组织损伤表现较少(在最初的几天内)，仅有一些轻微表现，如：皮肤移动性增加，瘀血，或擦伤表现，波动感特征可能直到创伤后几天才明显，往往易于漏诊。小儿患者由于皮肤弹性大，皮下脂肪丰富，因此更加容易漏诊而延误治疗。因此，若骨盆骨折后有部位持续性肿胀，就应该行影像学检查。影像学检查可明确显示积液的部位、范围及有无囊壁。详细的查体配合无菌抽吸，如抽出液体，即可准确诊断[7]。一旦明确损伤，应立即治疗。大多数的学者都认为，对Morel-Lavallee损伤的治疗原则是：一旦确诊，应对血肿及所有坏死组织进行彻底清创[8]。然而目前越来越多的临床专家们更傾向于根据病变的范围和位置、是否合并骨折和骨折的性质及患儿的全身情况而制定个体化的治疗方案。对于发现早、病变局限的早期患者，可考虑采取保守治疗：穿刺抽吸、局部加压包扎及抗生素的使用，同时密切观察疗效，治疗无效或效果不明显的患者应及时手术治疗。而对于全身症状重、病变范围广泛、诊断延迟的重症患者，彻底的清创及切开引流有助于消灭皮下死腔，促进创面愈合。

负压封闭引流技术[9](vacuum sealing drainage，VSD)作为一种全创面接触引流的治疗方法，能吸除创面坏死组织和渗出物，从而避免回吸收而导致的机体组织器官功能损害。作用机制可能为：①负压可利于减轻组织水肿，促进血液循环，改善局部肌肉、组织、神经缺血；②封闭的创面可隔绝与外界接触，防止外来细菌的入侵，降低感染概率，提供保护性的微环境，利于细胞生长和组织修复，促进创面愈合；③引流可将存留于伤口局部的坏死组织、细菌、有害代谢物和渗出液等充分吸出，减少了局部细菌繁殖和有害代谢产物进入血循环的概率，避免器官功能损害；④局部放置冲洗管，可局部应用抗氧化剂，拮抗缺血再灌注损伤，并有效防止引流管堵塞；⑤换药间隔延长为3～7 d，减少了因更换敷料对新鲜肉芽组织的损伤。VSD是一种简单、经济、高效的纯物理疗法，有助于改善挤压伤创面局部血流，减轻组织水肿，减少创面细菌数量，充分引流坏死液化的组织和渗出液，有效减少各种有害代谢产物回吸收，同时促进肉芽组织和创面生长，可缩短住院时间，提高生存率，在Morel-Lavallee的预防和治疗中发挥着重要的作用。目前VSD术已在全国各科室临床不断应用和推广，取得了长足的发展。

在本次研究中，22例患儿中19例治疗效果较好、2例截肢、1例因感染中毒性休克死亡。19例中均进行了2～5次(平均3.7±0.4次)手术治疗，满意、比较满意分别为15例、4例；住院时间为32～143天(平均53.1±2.6天)；进行3～15(平均6.2±0.9)个月随访，发现：阴部创面愈合时间5～13(平均9.5±0.9)个月，Majeed评分77～95(平均86.7±2.7)分。这一结果提示：小儿Morel-Lavallee损伤在确诊后需及时给予生命支持、处理合并损伤，对于严重患儿应及早进行早期彻底清创及负压封闭引流，以避免患儿发生并发症，危及生命健康。