陈凤云 萧丽娟 黄素然 李仲均

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等类型，多发于妊娠中晚期，也是孕产妇死亡的主要原因之一[1-2]。妊娠期高血压疾病具体发生机制目前尚不完全明确，可能是滋养细胞侵袭、血管内皮损伤、免疫异常、基因遗传等多种因素综合作用的结果，可造成全身小动脉痉挛，造成多个器官组织缺血、缺氧，如不能尽早诊断与干预，可能发展为多器官功能障碍综合征，导致孕产妇死亡[3]。本院回顾性分析我院2012年6月-2016年6月52例妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者的病历资料，分析其流行病学特点，为预防妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征提供一定依据。血液净化是救治多器官功能障碍综合征的有效手段，包括连续性动脉-静脉血液透析、连续性动脉-静脉血液透析滤过、连续性静脉-静脉血液滤过、连续性静脉-静脉血液透析滤过等，可以清除血液中多种炎性介质与毒性物质，对患者循环呼吸系统均具有一定改善作用，最终对患者疾病预后产生积极影响[4]。但血液净化治疗也存在一定局限性，不能及时补充生物活性物质，血浆置换可以弥补这一缺陷，增强血液净化治疗效果。目前针对血浆置换联合血液净化在妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征治疗中的应用研究较少，因此本研究在妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者流行病学调查基础上，给予血浆置换联合血液净化治疗，探讨其在妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年6月-2016年6月400例妊娠期高血压疾病患者病历资料，均符合《妊娠期高血压疾病诊治指南》[5]，排除年龄<18岁、发病后24h内死亡、资料不完整、转院或离院患者。本研究经医学伦理委员会通过，患者或其家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。其中52例患者并发多器官功能障碍综合征，多器官功能障碍综合征诊断参考《多器官功能障碍综合征的诊治》[6]。按随机数表法将妊娠期高血压疾病合并多器官功能障碍综合征患者分为观察组与对照组，每组26例。观察组：年龄26～37岁，平均(31.02±5.28)岁；发病孕周26～35 w，平均(30.34±4.25)w；疾病类型：妊娠期高血压13例，子痫前期8例，子痫5例；文化程度：初中及以下11例，高中及以上15例。对照组：年龄25～36岁，平均(30.37±4.89)岁；发病孕周25～35 w，平均(30.19±4.67)w；疾病类型：妊娠期高血压11例，子痫前期9例，子痫6例；文化程度：初中及以下8例，高中及以上18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

①收集所有患者临床资料，包括年龄、发病孕周、孕次、产次、民族、孕前体重、疾病类型、瘢痕子宫、文化程度、配偶等。②所有患者均给予镇静、解痉、降压、利尿、扩容、抗凝、器官支持、终止妊娠等常规治疗。对照组在常规治疗基础上给予单纯血液净化治疗，观察组在常规治疗基础上给予血浆置换联合血液净化治疗，均连续治疗3 d。血液净化：通过颈内静脉或股静脉建立血管通路，采用Aqurius型血滤机，行连续性静脉-静脉血液滤过治疗，血滤器为聚丙烯腈膜，膜面积1.2 m2。采用肝素抗凝，如存在活动性出血患者予以无肝素血液滤过。置换液采用碳酸氢盐置换液，根据患者病情调整电解质浓度。血流量150～200 ml/min，前稀释70%～90%，透析液流量1 000～2 000 ml/h，超滤量根据患者病情、补液量等进行调整。血浆置换：采用成XJZH-Ⅰ型血浆置换仪器，使用新鲜冰冻血浆、白蛋白，每次置换血浆量2 000～2 500 ml，血流速度90 ml/min，血浆分离速度为血流速度的25%。

1.3 观察指标

检测患者治疗前与治疗3 d后免疫功能、循环功能、呼吸功能及肾功能，统计病死率。①免疫功能：采用CytoFLEX型流式细胞仪检测患者治疗前与治疗3 d后辅助性T细胞1(helper T cell 1，Th1)与Th2细胞，计算二者比值。②循环功能：记录患者治疗前与治疗3 d后心率，采用水银血压计测量患者治疗前与治疗3 d后收缩压与舒张压。③呼吸功能：采用ABL80型血气分析仪检测患者治疗前与治疗3 d后动脉血氧分压与二氧化碳分压。④肾功能：采用日本东芝TBA-120FR全自动生化分析仪检测患者治疗前与治疗3 d后血清尿素氮、血肌酐。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征发生率

400例妊娠期高血压疾病患者并发多器官功能障碍综合征52例，发生率为13.0%，涉及器官包括心、肺、血液系统、代谢系统、肾、肝、胃肠道等，其中心、肺、血液系统功能障碍是妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征主要类型。52例患者损伤器官共143个，其中2个器官功能障碍24例，3个器官功能障碍19例，4个器官功能障碍7例，5个器官功能障碍2例。

2.2 妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征的流行病学调查

妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者年龄、发病孕周、孕次、产次、民族、孕前体重、配偶与单纯妊娠期高血压疾病患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，重度子痫前期、瘢痕子宫、文化程度初中及以下患者比例显著高于单纯妊娠期高血压疾病(P<0.05)。

表1 妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征的流行病学调查

2.3 妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征的多因素分析

经Logistic回归分析，疾病类型、瘢痕子宫、文化程度是妊娠期高血压疾病患者并发症多器官功能障碍综合征的独立影响因素。

表2 妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征的多因素分析

2.4 观察组与对照组免疫功能比较

两组治疗后Th1、Th1/Th2较治疗前显著提高(P<0.05)，Th2较治疗前显著降低(P<0.05)。治疗前组间Th1、Th2、Th1/Th2比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后Th1、Th1/Th2显著高于对照组(P<0.05)，Th2显著低于对照组(P<0.05)。

2.5 观察组与对照组循环功能比较

两组治疗后心率、收缩压、舒张压较治疗前显著降低(P<0.05)。治疗前组间心率、收缩压、舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后心率、收缩压、舒张压显著低于对照组(P<0.05)。

表3 观察组与对照组免疫功能比较

注：1)与治疗前比较，P<0.05

表4 观察组与对照组间循环功能比较

注：1)与治疗前比较，P<0.05

2.6 观察组与对照组呼吸功能与肾功能比较

两组治疗后血氧分压较治疗前显著提高(P<0.05)，二氧化碳分压、尿素氮、血肌酐较治疗前显著降低(P<0.05)。治疗前组间血氧分压、二氧化碳分压、尿素氮、血肌酐比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后血氧分压、二氧化碳分压与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，尿素氮、血肌酐显著低于对照组(P<0.05)。

表5 观察组与对照组呼吸功能与肾功能比较

注：1)与治疗前比较，P<0.05

2.7 观察组与对照组病死率比较

3 讨论

本次调查共发现52例妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者，心、肺、血液系统功能障碍是其主要类型，主要由于孕产妇在妊娠期间血液动力学发生剧烈变化，血容量、心输出量等均显著增加，而妊娠期高血压疾病会使孕产妇处于高代谢状态，增加血管阻力与氧气消耗，更易诱发心、肺、血液系统功能障碍[7-9]。本研究显示，妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者子痫比例显著高于单纯妊娠期高血压疾病，可能由于子痫患者肾脏负担加重，存在不同程度肾功能损伤，肾血流量减少，诱发肾脏系统功能障碍。本次调查发现，具有瘢痕子宫的妊娠期高血压疾病患者具有更高多器官功能障碍综合征风险，提示对瘢痕子宫患者需予以重点监护，以确保母婴健康。本研究发现，文化程度也是妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征的影响因素之一，可能由于文化程度较高患者更加关注自身健康状况，具有较强保健意识，定期按时产检，有利于及时发现妊娠期高血压疾病病情变化，予以早期干预，避免病情恶化。

血液净化是一种体外循环干预技术，模仿肾单位滤过功能而设计，可以在保留大分子物质同时，将部分溶质和水分同时滤出体外，清除患者体内大量炎性介质，保证有效循环血流量，维持水电解质平衡，在肾脏疾病治疗领域具有不可取代的重要地位[10-11]。血液净化技术起初仅用于肾脏替代治疗，但随着血液净化技术的发展与研究深入，越来越多的医务工作者将血液净化技术拓展至危重病症救治。近年来研究证实，血液净化技术在多器官功能障碍综合征治疗方面具有显著疗效，可以保护各脏器功能，挽救患者生命[12-14]。血浆置换是一种体外循环血液净化疗法，相较于血液净化具有更强清除能力，几乎可以清除循环内所有介质。但单纯血浆置换可能导致高钠血症，加剧内环境紊乱，因此本研究将血浆置换与血液净化联合使用，治疗妊娠期高血压疾病合并多器官功能障碍综合征，具有一定疗效。

多器官功能障碍综合征的病因复杂多样，其中炎症介质释放过多造成的免疫失衡在多器官功能障碍综合征发生、发展中扮演重要角色。Th细胞是T细胞的一个亚群，主要分为Th1与Th2两大类型，前者主要参与细胞免疫，包括IL-2、IFN-γ等，可增强炎症细胞的细胞毒性作用；后者主要介导包括IL-5、IL-10等，可刺激B细胞增殖，与体液免疫有关。在正常情况下，Th1与Th2细胞保持一定比例，维持机体免疫平衡；但当机体受到感染、创伤、休克等打击时，二者平衡破坏，加速组织器官损伤。相关研究显示，多器官功能障碍综合征患者出现Th2免疫漂移，随着病情恶化，Th1/Th2比值显著降低[15]。本研究显示，观察组治疗3 d后Th1、Th1/Th2显著高于对照组，Th2显著低于对照组，提示血浆置换联合血液净化可以有效清除炎症介质，阻断Th1向Th2的漂移，解除免疫抑制，有利于患者预后改善。主要由于血浆置换不仅可以清除患者体内有害物质，还可通过新鲜血浆输入调节机体免疫功能，纠正免疫失衡。妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者血液处于高凝状态，加之全身小动脉痉挛，血流动力学极不稳定。本研究显示，观察组治疗3 d后心率、收缩压、舒张压显著低于对照组，提示血浆置换联合血液净化可以调节妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者内环境，平衡机体体液，降低血液，平复心率，恢复血流动力学稳定。本研究显示，观察治疗3 d后尿素氮、血肌酐显著低于对照组，提示血浆置换联合血液净化可以清除妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者体内代谢废物，改善患者肾功能，使内环境恢复稳定。本研究发现，观察组病死率显著低于对照组，提示血浆置换联合血液净化可以有效控制妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者病情，改善患者预后，降低病死率。本研究显示，两组呼吸功能比较差异无统计学意义，可能与纳入样本量较小、观察时间较短等因素相关，下一步将扩大样本量进一步明确血浆置换联合血液净化技术对妊娠期高血压疾病并发多器官功能障碍综合征患者脏器功能的影响。

综上，子痫、瘢痕子宫、初中及以下文化程度妊娠期高血压疾病患者具有更高多器官功能障碍综合征风险。血浆置换联合血液净化技术可以改善患者免疫功能，稳定患者血流动力学，改善肾功能，降低患者病死率。