宋 涛 刘玉美 梁志强 雷 宇 杜雨华 李 华 吴桂锋 李笑颜 刘 文 刘志辉

据统计[1]，2014-2016年全国在校学生数分别为2.05亿、2.07亿和2.09亿，均占全国总人口的15%左右。毫无疑问，对于结核这一主要经由呼吸道传播的慢性传染病控制而言，学校结核病防治不容忽视。而且学校是人群高度集中的场所，无论从接触的距离还是从接触时间看，学生之间、师生之间均为密切接触关系，一旦此群体中存在结核病传染源(目前的研究表明：涂片检查阳性结核病患者为主要传染源[2])，就极有可能导致学校结核病聚集性疫情暴发。因此，不做好学校结核病控制工作，小则直接影响学生本人及其他学生的身心健康，大则重要影响学校正常学习生活秩序甚至造成社会不良影响，2017年11月湖南省卫生和计划生育委员会通报的两所中学结核病暴发性流行即为例证[3]。正是由于学校结核病防治工作的重要，国家疾病控制中心专门编制了《学校结核防治工作手册》。但基层如何有效实施，则需依据各自不同的情况因地制宜、据情施策，这就必须从深入了解本地区的学生结核病流行疫情和防治工作现状入手。为此，作为广州市越秀区结核病控制工作的主要承担者，我们对本地区2010-2016年学生肺结核流行及治疗管理情况进行了初步分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 资料分析方法

1.2.1 学生肺结核报告发病率分析 依广州市越秀区学生肺结核报告病例数除以该区当年度总人口数计算学生肺结核报告发病率(1/10万)，当年人口数采用年中人口数方法计算，计算方法[4]如下：年中人口数= (上年年末人口数 + 当年年末人口数)÷2。我们通过广州市统计网获得(http://www.gzstats.gov.cn/gzStat1/chaxun/njsj.jsp)查得2009-2016年年末广州市越秀区常住人口数(万)分别为116.70(男58.70、女58.00)、116.97(男58.70、女58.27)、117.17(男58.62、女58.55)、117.21(男58.50、女58.71)、117.51(男58.51、女59.00)、117.54(男58.35、女59.19)、115.68(男58.15、女59.33)和117.44(男57.95、女59.49)，则2010-2016年年中人口数(万)分别为116.84(男58.70、女58.14)、117.07(男58.66、女58.41)、117.19(男58.56、女58.63)、117.36(男58.51、女58.85)、117.53(男58.43、女59.10)、116.61(男58.25、女59.26)和116.56(男58.05、女59.41)。

1.2.2 学生肺结核流行疫情分组分析 对学生肺结核进行如下分组分析：①按病原学检测结果分组，分为抗酸菌涂片染色检查阳性与阴性两组，前者目前被人们视为结核病主要传染源[2]；②为便于同类研究数据比较，依据文献[5]将患者按5岁～、10岁～、15岁～、20岁～和25岁～分为5个年龄组；③根据学生的不同学习阶段，将患者分为小学生、初中生、高中生(包括职业高中与技校)和大学生(包括研究生)4组。

1.2.3 治疗与管理的相关定义 根据目前全国结核病防治管理规范确定相关概念：①“初治”指从未因结核病应用过抗结核药物治疗、不规则化疗未满1个月的患者；②“复治”指因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1个月或初治失败、复发患者；③“督导”指由督导人员直接面视下服药；④“管理”指患者在治疗全程中，主要通过对患者加强结核病健康教育，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况(核查剩余药品量、尿液抽检)，误期(未复诊或未取药)追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药；⑤“强化期督导”指患者在治疗强化期采用“督导”方式，治疗继续期采用“管理”方式；⑥“全程督导”指治疗全过程均采取“督导”方式进行治疗；⑦“全程管理”指治疗全过程均采取“管理”方式进行治疗；⑧“治愈”指患者完成规定的疗程，连续2次涂片阴性结果，其中1次在完成治疗时；⑨“完成疗程”指患者完成规定疗程，但完成疗程时无痰涂片检查结果。

1.3 统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。应用频数分布统计描述广州市越秀区学生肺结核的报告发病率、各组间的百分构成及不同治疗管理方式、治疗结局等相关情况。

2 结果

2.1 2010-2016年广州市越秀区学生肺结核报告发病情况

以同时期总人口数计算，2010—2016年广州市越秀区学生肺结核报告发病率(1/10万)分别为4.71、7.00、4.78、4.43、6.38、5.66和4.80；男、女性别报告发病率分别为6.38和4.39，男性肺结核报告发病率远高于女性，具体情况见表1。

表1 2010—2016年广州市越秀区学生肺结核报告发病情况

2.2 患者抗酸菌涂片检查情况

在442例患者中，有441例患者进行了抗酸菌涂片检查，涂阳患者195例，占患者总数的44.12%；在男、女性别分别分析中，男、女学生涂阳患者的百分构成分别为42.31%/46.96%。各年度具体情况见表2。

2.3 学生肺结核的年龄分布

90%以上的肺结核发生在15～25岁年龄，具体情况见表3。

2.3 学生肺结核的学习阶段分布

在442例患者中，409例患者报告了学校单位，有33例拒绝报告学校信息。依已报告学校信息对学校进行统计，409例学生肺结核患者来自268所大、中、小学，且无学校发生结核聚集性流行疫情[注：结核聚集性流行疫情指一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例。[6])。从表4可以看到，学生结核病在高中与大学生中占约90%的比例。

2.3 学生肺结核患者的治疗管理情况

在报告学生结核病患者中，初治病例435例、占98.42%，复治病例7例、占1.58%。其中53.62%、41.18%和4.98%的患者分别接受了全程管理、全程督导、强化期督导治疗管理模式，最终99.77%的患者完成疗程或治愈(见表5)。

表2 2010-2016年广州市越秀区学生肺结核抗酸菌涂片检查情况 (n)

表3 2010-2016年广州市越秀区学生肺结核的年龄分布 (n)

表4 2010-2016年广州市越秀区学生肺结核的学生类别分布 (n)

表5 2010-2016年广州市越秀区学生肺结核治疗管理与治疗转归情况 (n)

3 讨论

对于我国学生肺结核的流行疫情，杜昕等[5]报告2008年我国全人口与学生的肺结核报告发病率(1/10万)分别为88.52和4.96，陈伟等[7]则以全国学生人口数为基数报告了2008—2012年的学生肺结核发病率，2008年、2012年分别为27.39和16.63。我们依据地区总人口数计算的2010—2016年广州市越秀区学生肺结核报告发病率分别为4.70、7.00、4.78、4.43、6.38、5.62和4.77，和全国学生结核病流行趋势相比，可以推断本地区学生结核病流行水平呈现两大特点：一是报告发病率总体高于全国同时期学生肺结核流行水平；二是全国学生肺结核流行呈现不断下降趋势，但本地区学生肺结核流行疫情下降不明显。目前，天津市报道2005—2015年其学生肺结核占全人口肺结核总数的8.92%[8]，云南省、南京市以学生人口为基数的学生肺结核报告发病率则分别为19.1/10万和11.77/10万[9-10]。根据这些报道数据，我们似乎可以推断学生人群的结核病发生率远低于全人口结核病发生率。但从表4可以看到广州市越秀区90%以上的学生肺结核发生在年龄为15～25岁的高中生及大学生，上述文献报道也基本如此，而国家统计局统计年鉴在校学生人数统计数据[1]显示2010-2016年间高中生及大学生人数约学生人口总数的33%，我们不难推算高中生及大学生肺结核发病率应在50/10万左右，学校结核病流行形势确实不容乐观。当然，也非常遗憾：在本分析过程中，我们未能获得广州市越秀区各类学校在校学生人数数据，只能依据国家的总体数据进行粗略估算。在以后的学校结核病控制工作中，我们需要把事情做细，如对本地区的在校学生人数数据的准确掌握等，以更高水平地把握本地区学生结核病流行疫情和有的放矢地制定与持续改进学校结核病控制政策。至于占学生总人数2/3的小学生、初中生为何结核病发病率低，我们认为应是我国对新生儿普遍实施卡介苗接种的使然，应该成为卡介苗预防接种对儿童抗结核保护作用的有力证据[11]。

在关注本地区学生肺结核高发病率的同时，我们还必须注意到：广州市越秀区学生肺结核中涂阳病例的比例远高于上述其它地区学生肺结核流行的相关研究，涂阳病例作为结核病强力传染源，在学校极易引致聚集性的暴发，值得我们高度警惕。为何涂阳病例比例较高，我们的分析认为为患者就诊延误(即患者主诉结核病可疑症状开始至患者就医的时间)所致(将另文分析发表)，说明本地区的学校结核病健康促进工作中还有很多事情要做。与此同时，我们也很高兴地看到：即使涂阳病例比例较高，但在此七年间本地区无一起学校结核病聚集性流行疫情暴发，报告病例的治疗管理到位率和成功治疗率均达99.77%，这就充分说明本地区学校结核防治工作的卓有成效。另外，我们还必须正视：在442例病例中有33例拒绝提供学校单位信息，学生及家长出于免遭社会歧视或影响学业的心理思维尚能理解，但目前学校结核疫情监测和报告制度规定学校必须报告并协同结核病防治机构进行抗结核治疗管理，学校与结核病防治机构的合作水平还有较大的提升空间。综而观之，本地区的学校结核控制工作得失兼具，为使本地区学校结核病控制水平更上一个台阶，我们任重道远。