刘月玫 王文敏 陈 莹 侯恒声

病案首页反应了住院病人的基本信息、疾病的诊断以及住院相关费用等信息[1]。它体现了一个医院的医疗质量，准确的、完整的、规范的反映了一个医院的统计质量、管理水平、运行效率和服务能力及教学、科研水平[2-3]。因此我们探讨如何应用现代化的信息技术来提高病案首页信息填写的准确性，具有十分重要意义[4-5]。

1 资料和方法

1.1 资料

随机抽样方法分别抽取2016年1月-2016年12月我院未使用信息技术前的病案首页1000份作为对照组，2017年1月-2017年12月运用信息技术后的病案首页1000份作为研究组。

1.2 方法

1.2.1 采用帕累托曲线图分析方法筛选主要缺陷 以缺陷类别横坐标，以缺陷发生次数为主纵坐标，累积百分比为次纵坐标，绘制帕累托曲线图，筛选出主要缺陷因素。

1.2.2 建立自动生成管理数据技术 HIS系统与病案首页管理系统进行数据交换，把首页相关的数据直接从HIS中抽取自动生成到病案室首页管理系统中，减少手工录入的错误率，保证数据的准确性、及时性和完整性。

1.2.3 在医生工作站建立辅助化的引导管理模式 在信息系统中自定义所病案首页栏，使医生在进行相关的数据录入时数据库会弹出填写指引；当医生填错信息时，系统会弹出对话框，帮助提高病案首页相关项目填写正确率。

1.2.4 在病案室建立人与信息系统相结合的病案首页审核、反馈机制 病案室审核员依据医院的病案管理系统中首页审核功能，对病案首页数据进行审核、判断、反馈，对缺陷项目要求医生限时整改[6-7]。

1.2.5 建立病案首页的在线编码 完善电子病历的编码功能，建立编码和临床诊断映射关系，医生在写病历时候直接在出院患者病案首页进行及时的编码，由病案室编码员在线核对主要编码准确性，最后在住院部打印病历送往病案室，这样可以保证编码质量，节省无关的时间消耗。

1.2.6 统计学方法 所有研究数据均采用SPSS22.0软件进行处理，计数资料用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 未运用信息技术的归档病案首页缺陷类别

采取随机抽样抽取我院未运用信息技术的归档病案首页2016年1月-12月1000份，发现出现缺陷的病案首页栏320项。涉及 9个缺陷类别：基本信息缺漏100栏(10%、累计百分比29.67%)、辅助检查栏漏填、临床路径错填、出院情况错误、抢救栏漏填、手术级别错误、出院诊断填写错误、血型误填、医师栏签名漏填，见表1。

表1 未运用信息技术的归档病案首页缺陷分类表 (n)

2.2 帕累托图分析

以缺陷类别横坐标，以缺陷发生次数为主纵坐标，累积百分比为次纵坐标，绘制帕累托曲线图。从图1中可以看出，基本信息缺漏率、辅助检查栏漏填率、临床路径错填率、出院情况错误率4类缺陷类别累积百分比为 94.96%，为主要缺陷类别，见图1。

图1 病案首页主要缺陷帕累托图

2.3 运用信息技术后的归档病案首页缺陷

采取随机抽样抽取我院运用信息技术的归档病案首页2017年1月-12月1000份，针对2016年1月-12月的帕累托图分析出来的主要病历首页缺陷，结合运用信息技术对主要缺陷进行监控，结果2017年1月-12月1000份病案首页主要病案首页缺陷有175栏，分别是：基本信息缺漏60栏(6.0%)、辅助检查栏漏填42栏(4.2%)、临床路径错填率3.9%、出院情况错误率3.4%，见表2。

表2 运用信息技术的归档病案首页缺陷分类表 (n)

研究组的基本信息缺漏率、辅助检查栏漏填率、临床路径错填率、出院情况错误率分别是6%、4.2%、3.9%、3.4%，各项结果均明显低于对照组，两组比较，具有统计学意义(P<0.05)见表3。

表3 运用信息技术前后病案首页信息填写缺陷率情况对比分析 (n=1 000),n(%)

3 讨论

帕累托分析法(Pareto analysis)又称ABC法，是制定决策的统计方法，用于从众多任务中选择有限数量的任务以取得显著的整体效果。帕累托分析法使用了帕累托法则，关于做20%的事可以产生整个工作80%的效果的法则[8-9]。

本研究选取了中山市某公立二甲医院的病案数据进行分析，通过使用帕累托分析法，我们找出了未运用信息系统时的主要缺陷因素(见图1)，然后针对这些主要缺陷因素，跟踪通过运用信息系统管理之后的效果，发现4项主要缺陷均得到明显改善，我们由此认为，运用信息系统进行管理能够在一定程度上提升病案质量。

吴良湘[10]实验中，发现导致病案首页信息出现缺陷的内容多数是患者的基本信息并不十分完善、患者的基本信息缺漏率、辅助检查栏漏填率、临床路径错填率、出院情况错误率的填写并不准确、患者的血型出现误填、患者的诊断符合状况出现错填或是漏填等。

本研究结果显示，2016年1月-12月份病案首页缺陷主要涉及 9个缺陷类别：基本信息缺漏填、手术操作编漏填、临床路径错填、出院情况错填、抢救栏错填、手术级别错填、出院诊断错填、血型错填、医师栏签名漏填，与国内郑立希学者研究结果相似[11]。分析原因既有临床医生没有重视病案首页核查工作方面的因素，也有临床医生对于病案首页的某些内容定义界定含糊不清[12]。例如，因临床医师对患者或家属填写的基本信息不进行认真、细致的核查、病案首页信息的错误不进行询问、或者填写资料仅凭自我印象，没有对各项内容进行核查，导致病案首页记录的内容与其里面的记录内容有偏差。由于临床医生对基本信息、和手术操作编、临床路径错填、出院情况错填、抢救栏错填、手术级别错填、出院诊断错填、血型错填、医师栏签名漏填等项目内容定义不清，造成病案首页填写质量不高[13]。

本研究采用帕累托曲线图分析方法在2016年1月-12月病案首页9项中筛选出基本信息缺漏填、手术操作编漏填、临床路径错填、出院情况错填、抢救栏错填、手术级别错填、出院诊断错填这4项主要缺陷因素，针对主要病案首页缺陷，结合信息技术来提高病案首页的填写质量，结果基本信息缺漏填、手术操作编漏填、临床路径错填、出院情况错填、抢救栏错填、手术级别错填、出院诊断错填栏目数较2016年未采取病案首页质量明显减少，两者比较，有显著差异，说明采用帕累托曲线图分析方法和结合信息技术对提高病案首页填写质量有效。帕累托曲线图分析法能从众多影响病案首页填写质量原因中找出主要原因，快速有效找出原因，取到事半功倍作用。建立信息技术，把首页相关的数据直接从HIS中抽取自动生成到病案室首页管理系统中，减少手工录入的错误率，保证数据的准确性、及时性和完整性；在医生工作站建立辅助化的引导管理模，在信息系统中自定义所病案首页栏，医生有填写的指引和错填的提示，比如在进行输入切口的类别和等级相关的数据时，系统提供有关的标准，以帮助录入者能够明确判断，提高录入质量[15]；在病案室建立人与信息系统相结合的病案首页审核、反馈机制，经病案首页系统的审核功能导出错误信息，加上病案室人员判断，快速反馈错误首页信息给科室，对缺陷项目要求医生限时整改；建立编码和临床诊断映射关系，医生在写病历时候直接在出院患者病案首页进行及时的编码，由病案室编码员在线核对主要编码准确性，最后在住院部打印病历送往病案室，这样可以保证编码质量，节省无关的时间消耗。

运用信息系统管理相对于传统的管理方法而言优势虽然说是显而易见的，但是由于病案缺陷类别非常多，各家医院出现的具体情况又不一样，因此，仅仅上了信息系统进行管理之后，虽然能一定程度上避免某些缺陷，但对于医院的精细化管理，依然是达不到要求的，而且还有部分医院并没有完全实现信息化管理。因此，结合本次研究的结果，提出以下管理建议：首先通过帕累托分析法，精准地找出主要缺陷点所在，再结合信息系统管理，能够有针对性地对缺陷点进行改善，加强管理，提高管理效能。对于已实现信息化管理或者已完成第一轮主要缺陷点分析的，可以循环通过帕累托分析法，重复找出主要缺陷点，形成PDCA闭环管理，持续改进病案质量。