刘宏洋 邹 竞

在我国当前的医疗态势下，一种新的医保费用结算方法应运而生——按病种分值方式付费(DRGS)[1-2]是一项以病种分组和定价为技术核心的医疗保险支付方式,强调的是“预算管理、总量控制”[3-4]。本研究以脑卒中[5-6]为切入点，基于按病种分值付费方式[7]，运用描述性统计分析、多重线性回归以及稳健性检验等工具,探讨医保付费方式与针灸治疗费用占比的关系[8]，综合比较分析不同医保付费方式对患者针灸治疗费用的影响。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以某三甲医院医保统计管理系统2014年、2015年、2016年历三年的第一诊断为脑卒中的患者作为研究对象。非按病种分值付费的脑卒中患者1 017例，按病种分值付费的脑卒中患者1 023例，合计2 040例。

1.2 研究方法

本研究对脑卒中患者的资料进行回顾性收集整理，包括医疗总费用、中药费、西药费、针灸治疗费用、其他治疗费、检查检验费用、床位费、护理费及其他费用。利用“结构-过程-结果”分析框架,设计脑卒中患者医疗费用审核的评价指标体系,作为构建医疗审核模型的理论框架。

1.3 统计方法

通过收集整理医院脑卒中患者的费用数据,运用Epidata 3.1录入软件录入数据,并用SPSS 22.0对数据进行统计分析，基于不同医保付费方式对实际报销比进行方差分析，费用两两之间比较用q检验。对所有纳入本研究的病历数据资料采用多元逐步回归法。

2 分析

2.1 分析方法

选用单因素分析中具有统计学意义的自变量，对影响针灸治疗费用占比的因素，进一步采用逐步引用-剔除法进行多重线性回归方法分析。

2.2 影响脑卒中患者的针灸治疗费用占比的因素分析

表1 (非)按病种分值付费方式对脑卒中患者医疗费用占比情况 (元)

根据表1结果显示：①非按病种分值付费的每人每次均总费用较高。②对住院费用构成分析：DRGs的治疗费用在总费用中的占比最高，其次是药品费和检查费；非DRGs的药品费在总费用中的占比最高，其次是治疗费和检查费。③不同医保付费方式脑卒中患者的针灸治疗费用显著不同。

2.3 统计学分析

对不同付费方式的脑卒中患者住院费用进行方差分析，费用两两之间的比较用q检验。根据多元回归分析相关系数R=0.705、判定系数R2=0.489,认为方程回归效果好。按α=0.05水准，不同付费方式脑卒中患者的针灸治疗费用占比存在差异(P<0.05)，具有统计学意义。

3 结果

脑卒中患者针灸治疗费用占比的变异系数分析显示(表2)，变异系数是统计学的常用指标，是描述不同数据的相对离散程度，其通过标准差与算数平均数的比值来比较。理论上主要影响因素变异越大，变异系数越大。非按病种分值付费方式的脑卒中患者针灸治疗费用占比变异最大(图1)。

图1 (非)DRGs针灸治疗费用占比对比

4 结论

(非)按病种分值付费方式的脑卒中患者的针灸治疗费用占比差异较大，原因分析：①不同医保政策覆盖人群特征不同，不同医保付费方式的脑卒中患者的住院费用具有可比性。②不同医保制度支付方式导致患者的就医方式不同，影响患者住院情况，导致针灸治疗费用占比不同。

5 讨论

脑卒中(Stroke)急性起病,由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征, 具有发病率高、病程长、致残和致死率高的特点,给患者和社会均造成巨大的经济负担。针灸作为一种有实用价值的治疗手段用于治疗脑卒中的常规技术，广泛应用于脑卒中的恢复期和后遗症期，应充分发挥针灸治疗特色，探索最优化的付费方式。因为按病种付费与医院实际产生的医疗成本不挂钩, 所以, 医院要想获得利益, 必须降低医疗成本, 主动寻求科学、合理的诊疗方案, 以保障医疗质量,从而降低了社会和患者的经济负担，提高脑卒中患者的实际受益[8-10]。

DRGs是根据国际疾病分类 (Interna-tional Classification of Diseases, ICD), 将诊断为同一类疾病、要采取类似治疗的疾病分在同一组, 再按病人的年龄、性别、有无合并症或并发症等再分组, 并以同组的疾病组合根据过去医疗界提供服务的数据为基础, 计算医疗保险应支付医院的费用[11]。

按病种分值付费(DRGs)作为新一轮医疗卫生体制改革, 在总费用标准固定的情况下, 会促使医院加强成本核算, 建立健全成本核算体系, 控制医疗成本;规范医生的医疗行为, 强调对病人检查、治疗的合理性, 尽量避免不必要的费用支出, 从而减轻患者的医疗费用负担;通过提高效率, 控制成本, 减少药品费用, 降低卫生材料消耗, 更好地体现了医务人员的技术价值[12]。

本文比较不同付费方法对脑卒中患者针灸治疗费用的关系,由分析可知DRGS不仅节省了医疗费用的支出, 并且在保证病人获得合适医疗治疗的前提下, 减少不必要的检查、用药及住院天数。DRGS可以提高病种管理质量和医疗服务效率,有效地控制和纠正医疗费用的不合理增长和不合理的医疗行为[13]。本文以脑卒中病种作为一个切入点，为今后的其他病种的质量管理和费用指标的研究提供依据，并且为推行DRGs支付打下坚实的基础。