翟文虎 兰志勋, 张 鹏 杨孟昌 范 丹

（1 西南医科大学研究生院，四川 泸州 646000；2 四川省医学科学院•四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也称快通道外科（fast－track surgery，FTS），是一种多模式围术期管理理念，即在围手术期采用基于循证医学证据证实有效的一系列优化处理措施，以促进患者快速康复[1]。近年来，随着ERAS理念在肝叶切除术患者的广泛应用，在一定程度上促进了患者的术后快速康复，缩短了住院时间，降低了再入院风险及死亡风险，同时也降低了医疗费用[2]，然而关于肝叶切除术后早期进食饮水的研究尚存在争议。有学者在胃肠道手术中报道术后早期饮水[3-4]和咀嚼口香糖[5-6]分别对胃肠功能的恢复有积极作用。本研究的主要目的是，利用ERAS理念指导，研究肝脏手术患者术后早期饮水联合咀嚼口香糖是否能促进其胃肠功能的恢复。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组：经四川省人民医院伦理委员会同意，选择我院2016年7月至2017年12月因肝胆管结石行左肝叶切除的手术患者60例，年龄18～65岁，性别不限，体质量40～90 kg，身高149～180 cm。入选患者依照随机数字表随机分为两组：A组，观察组（n=30），待患者术后意识清醒即按策略饮用温水并咀嚼口香糖。B组，对照组（n=30），所有患者术后按传统流程处理，即术后6 h进清水，待排气后进食。

1.2 纳入和排除标准。纳入标准：年龄在18～65周岁，性别不限，体质量40～90 kg，身高149～180 cm。CT或MRI诊断为局限性左肝胆管结石伴（或不伴）胆总管结石，拟行择期左肝叶切除的手术的患者；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiology，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；有咀嚼能力。排除标准：有严重心、脑、肝、肺、肾和糖尿病等代谢疾病者；有明显电解质紊乱且纠正后仍超出正常值1.5倍者；术前怀疑有滥用麻醉性镇痛药或镇静药者；有神经肌肉系统疾病、精神疾病者等不配合无法沟通者；既往有消化道梗阻病史；既往有恶心呕吐史；手术累及胃肠道或门静脉者；手术时间超过6 h或出血量＞1500 mL；术毕胃管不能拔除以及送ICU者。

1.3 麻醉方法：①加强术前宣教：向患者讲解围术期相关知识和快速康复理念。加强术前营养支持；术前无需常规进行机械性肠道准备；不放置胃管，术中按需安置胃管，待手术结束后拔出；术前禁食6 h，麻醉前2～3 h饮用200 mL的碳水化合物（素乾）。②麻醉方式：两组患者入手术室后平卧，常规监测心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、ECG。所有患者均在实行麻醉诱导前输入500 mL复方氯化钠注射液:依次静注咪唑安定（0.04～0.06 mg/kg）、丙泊酚（1～1.5 mg/kg）、依托咪酯（0.1～0.2 mg/kg）顺苯磺酸阿曲库铵（0.15～0.2 mg/kg）和舒芬太尼（0.2～0.4 μg/kg）。插管成功后行机械通气，吸入气体氧浓度均设为60%，保持PaCO2分压35～45 mm Hg。然后建立中心静脉通道，术中麻醉维持均采用丙泊酚与瑞芬太尼靶控输注，同时通过气管导管吸入1%～3%的七氟烷以维持脑电双频指数40～60，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵0.5 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，术中注意保暖，维持中心体温＞36 ℃。术中将血压维持在基础值的±20%，术中补液原则，晶胶比2∶1，维持中心静脉压3～5 cm H2O。镇痛方案：术毕前均以0.5%罗哌卡因20 mL行切口浸润麻醉。止吐方案：术毕前30 min均以托烷司琼5 mg静脉注射。镇痛泵统一为舒芬太尼100 μg加托烷司琼5 mg至盐水100 mL。术毕拔管送麻醉恢复室（PACU）观察，经麻醉恢复室主管医师评价合格后送回病房。

1.4 术后处理及进食策略：术后不常规放置腹腔引流管，术后第1天即可拔出导尿管。A组（观察组）：在PACU待患者意识清醒，肌力恢复，取半坐位，如无恶心呕吐，即刻饮温开水（37 ℃）10 mL；术后第1个24 h，除去睡眠时间，每0.5 h饮温开水15 mL，如无腹胀、恶心呕吐，目标量为500 mL；早、中、晚、睡前共咀嚼口香糖4次，每次0.5 h。术后第2个24 h，除去睡眠时间，每1 h饮温开水50 mL，如无腹胀、恶心呕吐，目标量为1500 mL。咀嚼口香糖方法同上。术后第3个24 h，除去睡眠时间，每2 h半流质饮食200 mL，如无腹胀、恶心呕吐，目标量为1500～2000 mL。咀嚼口香糖方法同上。B组（对照组）：术后6 h饮水，目标量同上。待肛门排气后进食。若患者发生腹胀及恶心呕吐则饮水时间顺延半小时。患者首次排便后终止咀嚼口香糖。两组术后其他处理措施相同。

1.5 观察内容：本研究主要研究指标是患者首次排气时间和排便时间。次要研究指标是手术麻醉时间，术中液体出入量，术后1、3、6、12、24、48 h口渴、焦虑及舒适度的VAS（视觉量化表）评分，术后住院日、住院费用及术后恶心呕吐、腹胀、肺炎、出血、切口感染以及死亡的发生率。

1.6 统计学方法：应用SPSS22.0统计软件进行数据统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示。计量资料比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用两样本率比较χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况及手术麻醉时间、出入量的比较：两组患者的一般情况及手术麻醉时间、术中出入量的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况及手术麻醉时间、出入量比较（n=30，±s）

表1 两组患者一般情况及手术麻醉时间、出入量比较（n=30，±s）

注：①观察组vs对照组P＞0.05

组别 年龄(岁) 体质量(kg) 麻醉时间(min) 手术时间(min) 术中输液量(mL) 术中出血量(mL) 尿量(mL)A组 41±13 65±11.7 184±46 158±47 2120±325 325±106 423±107 B组 42±11① 67±13.5① 178±53① 147±53① 2308±245① 308±110① 475±98①

表2 两组患者术后不同时间点口渴、焦虑及舒适度的VAS评分的比较（±s）

表2 两组患者术后不同时间点口渴、焦虑及舒适度的VAS评分的比较（±s）

注：与B组相比较①P＞0.05，②P＜0.05

组别 1 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h A组 口渴 3.4±0.8② 3.1±0.6② 2.4±0.7② 2.5±0.5① 2.1±0.4① 1.5±0.4①焦虑 3.8±0.6② 2.3±0.9② 2.6±0.8② 1.7±0.4① 1.3±0.5① 1.7±0.6①舒适度 4.1±0.9② 3.4±0.7② 3.1±0.7② 2.5±0.7① 1.1±0.3① 1.3±0.4①B组 口渴 5.7±1.3 4.6±0.9 4.0±1.1 2.8±0.7 2.0±0.3 1.3±0.4焦虑 6.2±1.1 5.1±1.0 4.3±0.9 1.9±0.5 1.4±0.5 1.5±0.5舒适度 7.1±1.4 6.6±1.3 5.2±0.8 2.6±0.6 1.3±0.4 1.4±0.4

2.2 两组患者术后不同时间点口渴、焦虑及舒适度的VAS评分的比较：两组患者术后1、3、6 h口渴，焦虑及舒适度的VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12、24、48 h比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后恢复的比较：与B组相比较，A组患者肛门首次排气、排便时间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后住院时间和术后住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后恢复的比较（ ±s）

表3 两组患者术后恢复的比较（ ±s）

注：与B组相比较①P＞0.05，②P＜0.05

组别 首次排气时间(h)排便时间(h)术后住院时间(d)术后住院费用A组 38.3±8.6② 44.±11.8② 9.9±2.9① 15433±3157①B组 43.5±12.4 48.3±9.6 10.20±3.18 14724±3834

2.4 两组术后并发症及病死率的比较：两组患者术后发生恶心呕吐、肺炎、出血、切口感染以及死亡的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后腹胀的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症及病死率的比较

3 讨 论

肝叶切除术是肝胆疾病最有效、最常用的外科治疗手段。然而，肝叶切除术手术时间长，组织器官创伤大，术后并发症多，严重患者术后常常并发麻痹性肠梗阻。因此，促进术后胃肠功能恢复是临床研究的重要内容。既往研究报道术后咀嚼口香糖能促进不同手术患者术后胃肠功能恢复[7-9]。其发生机制目前认为是木糖醇本身具有影响胃肠动力和渗透性轻泻剂的作用[10]；而且咀嚼口香糖为模拟食物摄入，可以通过迷走反射促进胃肠运动；同样通过刺激迷走神经可使胃肠激素分泌增加，加速胃肠蠕动[6-7]。水是人体必须的物质，手术患者由于术前禁食禁饮，加之术中使用抑制腺体分泌的药物，术后多有口渴求饮的现象。既往研究术后早期饮水的时间多为术后4～6 h[1,4]，分析原因有两个方面，一是力求麻醉苏醒完全防止发生反流误吸；二是患者因术后疼痛或各种管道刺激难以配合。本研究遵循快速康复理念，尽量避免各种管道对患者的刺激，术毕着重加强止痛和止吐[11]，从患者完全苏醒即开始小剂量分多次饮用，不但可以保持口腔湿润和舒适，还可以利用水对口腔及胃肠道的刺激，通过神经体液反射，促进消化液分泌，使胃肠道的蠕动增加，从而促进手术后肠麻痹的恢复[12]。且术后早期饮用温水，还能预防口唇干裂，提高患者的舒适度。术后早期饮用温水，对肠功能恢复后进食做好了准备，也增加了患者进食的耐受性。

在各种影响因素差异无统计学意义的条件下，我们研究发现术后待患者意识清醒后小剂量分次服用清水是安全的，而且早期少量饮水即可明显改善患者术后的口渴症状，缓解患者的术后焦虑，提高患者的舒适度（P＜0.05）。同时又不增加患者术后各种并发症的发生率（P＞0.05），并且能降低患者术后的腹胀发生率（P＜0.05）。本研究没有出现反流误吸的病例。术后早期饮用温水联合咀嚼口香糖组首次排气时间和排便时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可能由于术前术中均在ERAS理念指导下进行，本研究没有观察到其对术后住院时间的影响。

综上，ERAS理念下左肝叶切除患者术后早期饮用温水联合咀嚼口香糖，可缓解患者术后口渴、焦虑的症状，提高患者的舒适度，加快胃肠功能恢复，降低腹胀发生率，值得临床推广运用。