文、图／浙江省舟山市安监局 王振

近年来，浙江舟山海岛船舶修造领域发生数起船用CO2灭火系统泄漏，造成人员死亡，成为船企安全防范重点事故种类。探索舟山海岛船用CO2灭火系统发生CO2泄漏事故的规律，剖析事故发生的原因，提高对该类事故的防控，已成为我们亟待解决的又一道新课题。

笔者通过对近年来舟山海岛船用CO2灭火系统发生CO2泄漏事故的相关调研，并对该类死亡事故案例进行分析，提出该类事故的特点和导致事故的直接原因及潜在危险因素，从而提出事故防范对策措施，安全管理工作防范内容，有效杜绝该类事故进一步发生。

一、海岛船用CO2灭火系统泄漏事故案例

近年来，舟山船企检修船用CO2灭火系统发生CO2泄漏事故共2起，造成3死2伤。

案例一：2014年2月25日中午，舟山某海运有限公司所属一艘货船在舟山普陀某船厂修理期间，舟山市某安全技术服务有限公司两名检修人员刘某、乐某在对该轮进行船用CO2灭火系统进行检测，当检测CO2内遥控施放箱门时，该系统报警装置未能正常发出声光报警信号，在查找无报警信号原因过程中，检测人员乐某不慎误按了CO2灭火系统“启动”按钮，导致CO2灭火系统启动，瞬间大量CO2在机舱终端释放，机舱内作业的21名工人，除3人被困舱内，其余人员逃出舱外，后被困舱内的3人被现场人员救出，送往普陀医院救治，其中1人因抢救无效死亡。

船企CO2泄漏事故救援现场

该事故原因分析：一是人不安全行为，检修人员乐某误操作CO2灭火系统启动按钮，导致系统内通过管道释放至机舱内，造成机舱内作业人员CO2窒息死亡。二是物的不安全状态，用于机舱灭火的22只CO2气瓶有18只气瓶的瓶头阀保险销处于解锁状态。三是管理的缺陷，对CO2灭火系统检修、检测危险作业未落实安全确认、作业审批，对存在交叉作业未落实专人现场协调管理，并落实相关的应急措施。

案例二：2017年8月13日13时左右，“贝拉”货轮船东方联系船用CO2灭火系统检修单位某公司带班王某和沈某、朱某三名检修人员，在该船舵机房下方CO2储存室进行气瓶管子更换。当朱某拆除集合管与组瓶之间的挠性管时，王某在打电话，十几分钟后王某打完电话就开始拆第一排第一组的挠性管，朱某拆第二排的挠性管，不慎碰触瓶头阀，闸刀阀闸破CO2钢瓶工作膜片，造成高压CO2释放并瞬时催动挠性管连接头，连续锤打周边CO2钢瓶瓶头阀，发生连锁反应，两组被拆除挠性管的CO2钢瓶组瓶全部释放高压CO2，舱室内烟雾不断扩散，朱某听到“嘭”的声音后，连忙摸着舱室直梯逃出求救。甲板上的船员听到求救后带上呼吸机进到舱室进行救援，送往岱山医院救治，2人因抢救无效死亡。

该事故原因分析：人的不安全行为，未按照规定程序拆除，对组瓶未对瓶阀上保险的情况下，拆除挠性管与集合管连接头，未拆除挠性管与瓶阀连接头，误碰触瓶头阀造成CO2泄漏。物的不安全状态，未对拆除组瓶瓶阀上保险，挠性管与集合管连接头断开，留存与瓶阀连接挠性管，产生高压CO2释放，发生连锁反应，造成CO2大面积泄漏。还有管理的缺陷，检修作业人员未执证上岗，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，对CO2灭火系统检修、检测危险作业未落实安全确认、作业审批，现场未落实专人协调管理，日常未开展针对性应急逃生培训。

二、海岛船用CO2灭火系统发生CO2泄漏事故的特点和原因分析

船用CO2灭火系统泄漏事故发生的特点。在检测、安装、检修、调试修理项目，往往由船东方直接向CO2安装单位第三方联系，船企对该项目安全失控漏管，第三方CO2安装单位层面未能有效落实各项安全防范措施，时常造成事故发生。除船企和安装单位落实安全管理外，船检、海事、安监、市场等部门，在各司其职基础上未形成合力，进行专项研讨整治。具体在以下三方面存在问题。

一是船用CO2灭火系统的检测、安装、检修、调试单位安全生产主体责任未有效落实。未按照危险作业、有限空间作业的要求，进行现场有害因素的分析辨识、检测氧气含量、安全审批确认、现场落实人员监护、施工作业人员的安全告知、应急防范措施落实等。未落实有效的安全技术防范措施也未上保险，CO2调试、检修未按规程操作。

二是船企难以落实对该类单位统一监督管理。船企未有效落实施工单位的主体责任，未主动介入对该危险作业施工方案的审查，并安排相关安全管理人员对施工作业过程统一监管。未确保重点交叉作业过程中，各方安全防范措施落实。日常对船企员工安全生产教育培训和应急演练，对CO2有害、窒息等进行全员培训教育更是难以掌控。

三是各部门由于存在职能交叉，难以形成对船用CO2系统相关单位有效的安全管理。船东联系的检测单位对该危险性作业安全管理归属，始终不明确；市场局、质监部门对于未进入船企及船上使用CO2瓶作为压力容器，纳入监管范围，但对于上船进行安装、检修不列入其管理范围；该检维修危险作业人员持证上岗日常检查未有效落实，大部分人员无证上岗；由于作业范围小，人员少，多数联系外省检维修单位进行项目施工，对该类企业检查难度大，未将该类施工生产作业列入检查内容，日常监管、应急预案、事故信用奖惩等措施无法落实；进入船企船检、海事等部门，对于船上机务部及船员船舶安全设备设施日常维护保养落实相关安全措施和应急措施，对船舶CO2系统认证、核准等难以落实。

三、加强灭火系统修理单位安全管理预防CO2泄漏事故

要从根本上杜绝该类事故发生，除船企和安装单位落实安全管理外，船检、海事、安监、市场等部门，在各司其职基础上应形成合力，进行专项研讨整治，具体从管理和技术落实以下安全防范措施要求。

一是要求CO2灭火系统检测、安装、检修、调试单位，在控制室等船舱作业中按照有限空间安全管理措施的要求，进行现场有害因素的分析辨识、检测氧气含量、安全审批确认、现场落实人员监护、施工作业人员的安全告知、应急防范措施，技术措施重点对于CO2灭火系统应严格落实上保险制度措施要求，CO2调试、检修严格按规程程序操作。

二是船企应明确制度要求，主动介入对该危险作业施工方案的审查，并安排相关安管人员对施工作业进行全过程监管，重点确保交叉作业过程中，落实各方安全防范措施。加强日常对船企员工安全生产教育培训和应急演练，对CO2有害、窒息等理化特性进行全员培训教育，增加新进员工三级教育和船企危险品CO2泄漏防范内容。

三是多管齐下落实各部门行业监督管理责任。船检、海事、安监、市场等部门加大对船用CO2系统相关单位的安全管理，加大联合检查力度，加强日常监管；市场（质检）部门加强对压力容器特种设备的监管；安监部门将船用CO2生产、维修单位作为主体责任单位，确保安全基础条件落实，加大对船企的监管，确保该危险作业安全防范措施和应急措施到位；海事、船检等部门对于船上机务部及船员船舶安全设备设施日常维护保养落实相关安全措施和应急措施，应对船舶CO2系统认证、核准。

四是加强对用船企CO2安装检维修作业前各项技术措施。船企及检维修单位应编制船企CO2安装检维修作业方案，尤其是对临时维修作业必须具有资质单位方可进入作业现场作业。对于机舱、分油机间、货舱、电气控制室等有人员作业应先告知，对检测气瓶加装保险，防止终端线CO2泄漏发生，检维修作业应根据操作流程，分步实施，禁止赶工期而随意拆装，造成事故。

五是加强对船企CO2安装检维修作业“三违”查处。落实各项安全防护措施，重点在全年三个重点专项检查即节后复工、夏季高温、年终节前专项检查工作中，将船企CO2安装检维修作业列入重点检查内容，将其作为船舶有限空间危险作业进行安全防范。重点检查人员三级教育培训，落实危险作业审批制度，由于存在交叉作业应现场落实专人协调，落实监护人员及安全人员，作业前进行安全评估及安全确认，落实安全技术防范措施。

六是检修及作业人员应按规定正确使用和佩戴防护设备。为防止船用CO2灭火系统发生CO2泄漏，检修作业现场应使用正压式空气呼吸器。防止舱室内CO2浓度超标，在日常检维修及灭火中应配备浓度报警器，日常检查使用空气呼吸器是否完好有效，确保无老化、破损，并保证操作人员熟练佩戴。

七是加强应急管理工作。各生产经营单位事故发生第一时间应急救援能及时、到位，加强对应急预案的修订和演练工作，落实人员教育培训工作，熟练掌握船用CO2灭火系统发生CO2泄漏事故解救法和人工呼吸法，重点加强人员急救如人工呼吸和心肺复苏专业培训和演练。