窦建卫 江海波 周云飞 王晓燕

（河南省开封市中心医院泌尿外科 开封 475000）

近年来，输尿管软镜及其配套设备不断更新，加上输尿管软镜技术的日益成熟，其在处理微创经皮肾镜取石术（Mini-PCNL）后残留结石中发挥了积极的作用，但相关报道鲜见。本研究采用不同方法进行研究，旨在探究输尿管软镜在处理Mini-PCNL术后残留结石中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月在开封市中心医院泌尿外科诊治的58例Mini-PCNL术后结石残留患者作为研究对象，按照手术方式的不同分为对照组和研究组，每组29例。研究组中男15例，女14例；年龄27～62岁，平均年龄（44.83±12.94）岁；平均结石面积（1 374.59±451.26）mm2。对照组中男16例，女13例；年龄27～63 岁，平均年龄（44.97±12.53）岁；平均结石面积（1 374.85±451.07）mm2。两组患者的年龄、性别和结石面积等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准 近期有Mini-PCNL手术史者；经超声检查等确诊为残留结石患者；残留结石属于多发性结石，单个结石直径在2 cm及以下者；临床资料完整，且无出血倾向或凝血障碍性疾病者。

1.3 排除标准 Mini-PCNL术中或术后有严重并发症者；肾功能不全或孤立肾患者；严重心肺功能不全者；有严重泌尿系统感染者；无法耐受手术与麻醉者；中途转院或失访者。

1.4 治疗方法

1.4.1 研究组 采用输尿管软镜手术治疗。通过气管插管完成全麻，保持截石位；应用8/9.8 F输尿管硬镜将双J管拔除后，再次上镜，直至肾盂，将斑马导丝置入后退镜；沿着斑马导丝置入输尿管软镜，引镜鞘到输尿管上段，取出内芯后，沿输尿管镜引导鞘置入输尿管软镜；检查肾盂和肾盏，探查结石，置入200 μm的钬激光光纤，设定能量为0.5～1.0 J/20 Hz，以蚕食法将残留结石粉碎，并用网篮套出大块结石；清除结石后，在输尿管软镜直视下，置入斑马导丝，进入患者肾集合系统，依次退镜，将输尿管软镜镜鞘拔出后，沿着导丝留置6F-双J管。

1.4.2 对照组 采用二期Mini-PCNL术治疗。经气管插管进行全麻，保持俯卧位；在肾区腹部下垫上一个小枕头，保证腰背部呈现一个平面，而原来PCNL工作通道中留置大小相应的经皮肾工作鞘；探查肾盏和残留结石，若未在肾盏中探查到结石，可在B超引导下，再次用18号肾穿刺针将结石所在肾盏作为穿刺目标，成功穿刺后，则导入斑马导丝，建立Mini-PCNL通道，双通道进行取石；使用8/9.8 F肾镜通过工作通道置入肾集合系统，用钬激光粉碎结石，并用取石钳、灌注泵等取出结石，留置6F-双J管和肾造瘘管。

1.5 观察指标 （1）统计两组患者的结石清除率。结石清除标准如下：术后第2～3天，明确双J管，拔出双J管4周后检查腹部平面，若无结石残留，或者结石残留碎片在4 mm以下，无临床症状，表示结石彻底清除。（2）比较两组患者手术前后的血红蛋白水平。术后第1天复查肾功能和血常规，统计失血量，并检测血红蛋白水平。（3）记录两组的住院时间。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS20.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后结石清除率比较 研究组的结石清除率为96.55%，高于对照组的72.41%，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组术后结石清除率比较

2.2 两组手术前后的血红蛋白水平比较 治疗前，两组的血红蛋白水平相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后，研究组患者的血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；且研究组患者治疗前后的血红蛋白水平相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；而对照组患者治疗后的血红蛋白水平低于治疗前的，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组手术前后的血红蛋白水平比较（g/L，±s）

表2 两组手术前后的血红蛋白水平比较（g/L，±s）

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2.3 两组住院时间比较 研究组的平均住院时间为（2.29±0.56）d，短于对照组的（4.67±0.86）d，差异有统计学意义，t=12.489，P=0.000＜0.05。

3 讨论

目前，Mini-PCNL作为复杂性肾结石手术治疗的首选术式，逐步取代了既往的开放性手术，减少了因手术所致的机体创伤，但一期Mini-PCNL术治疗后的结石清除率较低，而结石残留可能引起一系列术后并发症，如感染、疼痛和梗阻等，严重时还可能形成内核增大结石，因此需及时清除[1]。临床上主要采取多期Mini-PCNL术治疗以获得满意的结石清除效果，但各种并发症的发生率显著上升，影响了患者的术后康复效果。而且明显加重了患者的心理负担和经济压力，多次手术也造成了更多的生理痛苦[2～3]。所以，医学研究者急需找到一种更安全、有效的手术方式以解决一期Mini-PCNL术后结石残留的问题[4]。

近年来，输尿管软镜下钬激光碎石术的取石效果良好，加上手术技巧日益成熟，该术式在临床上的应用率不断升高。输尿管软镜头端的弯曲度比较大，可顺利到达患者的肾盂和各个肾盏中，处理各种鹿角状结石等难治性残留结石的效果十分突出[5]。一般情况下，临床医师认为，输尿管软镜更适合处理直径不足2 cm的结石或单个肾结石[6]。而本研究结果显示，研究组的结石清除率远高于对照组，可见输尿管软镜手术处理多发性残留结石的临床效果也比较好，输尿管软镜手术的结石清除效果优于二期Mini-PCNL手术。这是由于肾结石和肾脏集合系统的解剖特点决定了Mini-PCNL手术治疗中会存在盲区[7]，而输尿管软镜容易到达Mini-PCNL治疗中存在的盲区和最上盏，弥补了Mini-PCNL手术的缺陷，从而提升了结石清除率[8]。同时，输尿管软镜手术大幅度减少了通道数量，从而降低了出血风险。本研究结果显示，研究组治疗后的血红蛋白水平下降幅度较小，与治疗前相比较，差异无统计学意义；而对照组二期Mini-PCNL手术后的血红蛋白水平大幅度下降，远低于研究组。可见输尿管软镜手术处理Mini-PCNL手术后残留结石的临床效果更佳，可减少出血量，减轻二次手术创伤。此外，研究组的住院时间也短于对照组，可见输尿管软镜手术还可加速患者的痊愈进程。

综上所述，输尿管软镜在处理Mini-PCNL术后残留结石中的应用效果好，可有效清除患者体内的残留结石，且能控制患者的血红蛋白水平，加速患者的痊愈进程。